: Литература - Хирургия (ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ)

лN21 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. Классификация: 1.Язвенные кровотечения- 50-60% 2.Заболевания желудка- 30-40% 3.Кровотечение из желудка,вызванное другими заболе- ваниями(крови,селезенки)- 3-5% 4.Ложные кровотечения(нос,гортань) Источники кровотечения I группа - рак III ст.-12%,доброкачественные опухоли-3%,гастрит -10%,с-м Меллори-Вейса-7%,цирроз печени-6%,травмы-1%,ожоги -0.5%,дивертикулы-0.5% III гр. - болезни крови(гемофилия,лейкоз,б-нь Верльгофа),спле- номегалия,б-нь Банти,тромбофлебит,гипертоническая б-нь, прием лекарств(резерпин,салицилаты,гормоны,антикоагулянты) уремия,капилляротоксикоз,аневризма м е х а н и з м : Язвенная б-нь: прогрессирование,дистрофия,некроз,перфорирование, разрушение сосудов. Рак желудка: экспансивный рост,нарушение питания,распад,поврежде- ние сосудов. Эррозивный гастрит: стресс,выброс адреналина,спазм сосудов,очаго- вый некроз,переваривание,эррозии,язвы. с.Меллори-Вейса: гастрит,пищевые погрешности,другие б-ни -> рвота, напряжение кардии и диафрагмы,разрыв слизистой и мышц -> крово- течение. Варикоз вен: цирроз печени и портальный блок,гипертензия,венозные коллатерали,разрыв узла,свертывание крови. Доброкачественные опухоли: рост,нарушение питания,распад,кровоте- чение. Травмы: повреждение тканей и сосудов,кровотечение,роль желудочного сока в гемостазе. Ожоги: некроз слоев,образование струпа,отторжение некротических масс,обнажение сосудов,кровотечение на 3-10 день. Дивертикулы: застой,раздражение,воспаление,некроз+переваривание, кровотечение. Гемофилия: недостаточно антигемофильного фактора,несвертываемость крови+переваривание. Б-нь Верльгофа: гиперспленизм,разрушение тромбоцитов,изменение ка- пилляров,кровоизлияние,некроз,отторжение. Патогенез: 1.Потеря крови,нарушение гемодинамики,гипоксия,дистрофия,нарушение структуры и функции,кровотечение,V=20-50% -> смерть. 2.Перераспределение жидкости:из тканей и клеток -> в сосудистое русло.ОЦК- гемодилюция(разведение). 3.Нарушение обмена (водного,электролитного,Б,Ж,У). 4.Нарушение метаболизма(активация гликолиза,ЦТК,ПФП,энерг.обмен). 5.Интоксикация организма за счет продуктов разложения крови:азот- емия,повышение t,воспалительный синром. Механизм компенсации: -спазм сосудов -выброс крови из депо -изменение ЧСС,снижение УО,СИ -изменение ЧД -гемодилюция -стимуляция гемопоэза и гемостаза -изменение метаболизма- снижение ОЦК,спазм сосудов,нормализация АД,кровотечение,стимулирование гемостаза,остановка кровотечения Кровотечение- компенсированное- до 10% субкомпенсированное- до 20-25% декомпенсированное- до 30% смертельное- до 30-50% Гемотенезис - рвота кровью. Методы исследования: Кровь: Er,Hb,Ht,L,СОЭ- повыш.,Tr- сниж.,протромбин- сниж.или N, свертываемость крови,фибринолиз- пов.,ретракция сгустка, длительность кровотечения. Различают: обильное(профузное) - 2 л умеренное - 0.7-1.3 л незначительное - до 0.5 л микрокровотечение Определение скорости(v) кровотечения: Об.Кровопотери быстрое >300 мл/час v= ----------------- замедленное от 100 до 300 мл/час Время кровотеч. медленное <100 мл/час Зондирование: продолжается ли кровотечение? R-скопия- источники выявляются в 70-75% ФЭГДС- источник,локализация R-скопия + ФЭГДС -> выявляется в 97% Пальцевое исследование прямой кишки Целиакография Радиоизотопное исследование ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ: Задачи: -ОК,гемостаз,источник(локализация и состояние) -скорость кровотечения -стадия основного заболевания -степень компенсации Экстренность диагностики: -опасность для жизни -возможность срыва компенсации -возможность возобновления кровотечения-> смерть -позднее лечение - сомнительный результат Достоверность диагностики: наслоение патологических и компенсаторных реакций I ЭТАП- есть ли кровотечение? ложные сведения о рвоте,стуле анамнез(рвота,стул,основное заболевание) вторичные признаки(головокружение,слабость,бледность,обмороки) изменение сердечной деятельности(ЧСС,АД,ВД,тоны(громкие)) зондирование: характер крови исследование rectum кровь: Er,Hb,Ht,определение ОЦК,ОК,скорости кровопотери II ЭТАП- откуда кровотечение? (из желудка или другой области) из носа,рта,глотки- анамнез,осмотр из гортани- анамнез,голос с кашлем III ЭТАП- отличие от кровотечения из желудка,не связанного с его заболеванием -гемофилия(анамнез,длительность) -б-нь Верльгофа -лейкоз,спленомегалия -капилляротоксикоз(интоксикация,сыпь,симптом жгута,ФГДС) -гипертоническая б-нь -лекарственное -уремическое IV ЭТАП- индивидуальное распознавание ** ЯЗВЕННАЯ Б-НЬ- анамнез,обострение,вторичные признаки,выделение крови со стулом,рвотой,изменение гемодинамики,локальная паль- пация болезненна,пальцевое исследование rectum,зондирование желудка,определение ОЦК,ОК,v кровотечения,R-скопия,ФГДС,лапа- роскопия Решение задачи: тяжесть кровопотери: ОЦК,ОК,v кровотечения источник: ФГДС,R-скопия гемостаз: зондирование,ФГДС,Hb,Ht КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ 1.обильное или умеренное продолжающееся 2.обильное или умеренное повторяющееся 3.обильное или умеренное остановившееся 4.незначительное(продолж.,повтор.,остановив.) Преимущества перед классификацией Шалимова,Березова,Стручкова: -учет компенсаторных реакций -оценка в динамике -объективизация диагноза Составные -язвенная б-нь элементы -локализация,состояние диагноза -кровотечение(клиническая группа,v кровопотери) ** РАК ЖЕЛУДКА- малые признаки,прогрессирование,вторичные призна- ки,выделение крови,гематологические и гемодинамические сдви- ги,локализация опухоли и метостазов,исследование rectum,ОЦК, ОК,vК,зондирование,R-скопия,ФГДС,биопсия Элементы -опухоль диагноза -локализация -кровотечение(клин.группа,vК) ** ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ- элементы диагноза: -вид портального блока -портальная гипертензия -кровотечение из варикозных вен -клин.группа,vК -функция печени -гиперспленизм ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ А.врачебная -решить диагностические задачи: кровотечение из же- лудка или других источников -гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики -заместительная терапия,госпитализация Б.хирургическая -срочная госпитализация -комплексное лечение + обследование(1-24 часа) -выбор метода в соответствии с диагнозом: * срочная операция * консервативное лечение * местное Местный гемостаз: 1.ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8 2.Катетеризация,эмболия сосудов 3.Зонд Блекмора