пїњ

»Ќ“≈–¬≈Ќ÷»ќЌЌјя –јƒ»ќЋќ√»я ¬ Ћ≈„≈Ќ»» ’ќЋ≈ƒќ’ќЋ»“»ј«ј, ќ—Ћќ∆Ќ®ЌЌќ√ќ ћ≈’јЌ»„≈— ќ… ∆≈Ћ“”’ќ…

”ƒ  615.849:616.366-003.7:616.36-008.5
»Ќ“≈–¬≈Ќ÷»ќЌЌјя –јƒ»ќЋќ√»я ¬ Ћ≈„≈Ќ»» ’ќЋ≈ƒќ’ќЋ»“»ј«ј, ќ—Ћќ∆Ќ®ЌЌќ√ќ ћ≈’јЌ»„≈— ќ… ∆≈Ћ“”’ќ…
© ќхотников ќ.»., Ћазаренко ¬.ј., √ригорьев —.Ќ., яковлева ћ.¬.
 афедра хирургических болезней ‘ѕќ  урского государственного медицинского университета,  урск
E-mail: ea-bobrovskaya@yandex. га
ѕроанализированы результаты малоинвазивного лечени€ 314 больных с желчнокаменной болезнью, осложнЄнной холедохолитиазом и механической желтухой с 1998 г. по 2010 г. ќпределено, что эндобилиарные рентгенохирургические антеградные транспечЄночные вмешательства, реализуемые на первом этапе в виде „„’—, позвол€ют обеспечить эффективную контролируемую билиарную декомпрессию, обезопасить транспапилл€рные эндоскопические манипул€ции, подготовить пациентов к традиционным хирургическим вмешательствам. ” пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, при эндоскопически "трудном" мегахоледохолитиазе, а также у пациентов, перенесших в анамнезе резекцию желудка, разрешение холедохолитиаза с использованием антеградной литотрипсии и лито-экстракции может оказатьс€ единственно возможным санационным вмешательством. ѕоказано, что антеградна€ баллонна€ папиллодилатаци€ создает услови€ дл€ обеспечени€ адекватного освобождени€ желчного дерева от фрагментов конкрементов после литотрипсии. Ѕаллонна€ папиллодилатаци€ позвол€ет успешно реализовать антеградное низведение конкрементов размером до 8 мм в просвет 12-п кишки при невозможности извлечь их транспапилл€рно эндоскопически. —охранение автономности желчного дерева при папиллодилатации, отсутствие серьЄзных осложнений позвол€ют рассматривать антеградную баллонную папиллодилатацию как альтернативу эндоскопической папиллос-финктеротомии.
 лючевые слова: желчнокаменна€ болезнь, механическа€ желтуха, холедохолитиаз, чрескожна€ чреспечЄночна€ холангиостоми€, антеградна€ холедохолитотрипси€, папиллодилатаци€.
INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN THE TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS COMPLICATED
BY MECHANICAL JAUNDICE Okhotnikov O.I., Lazarenko V.A., Grigoryev S.N., Yakovleva M. V.
Department of Surgical Diseases FPE of the Kursk State Medical University, Kursk
The results of minimal invasive treatment of 314 patients with choledocholithiasis complicated by mechanical jaundice from 1998 to 2010 were analyzed. Endobiliary X-ray-surgical antegrade transpapillary interventions realized on the first stage like transcutaneous transhepatic cholangiostomy give the possibility to provide effective biliary decompression, to secure transpapillary endoscopic manipulations, to prepare patients for traditional surgery. Antegrade lithotripsy and lithoextraction is the method of choice or sometimes the only possible sanative intervention, which is used in the treatment of patients with hi gh risk of surgery, in case of endoscopic difficult megacholedocholithiasis and patients with the resection of the stomach in anamnesis. Antergrade balloon papillodilatation makes the conditions for providing the passage of stone fragments after lithotripsy from choledoche to duodenum. Balloon papillodilatation gives an ability to realize the antegrade dislocation of stones with sizes less than 8 mm from common biliary duct to duodenum successfully provided the impossibility of endoscopic removing. Preserving the autonomy of biliary tree in case of papillodilatation, absence of severe postmanipulative complications, allowed to regard the balloon papillodilatation as an alternative treatment for endoscopic papillosphincterotomy.
Keywords: obstructive jaundice, gall stone disease, choledocholythiasis, percutaneous transhepatic drainage, ante-gradecholedocholythotripsy, papillodilatation.
ћеханическа€ желтуха продолжает оставатьс€ одной из актуальных проблем билиарной хирургии. Ќаиболее частой причиной окклюзии желчевывод€щих протоков €вл€етс€ холедохолитиаз, дол€ которого при желчнокаменной болезни составл€ет 10-35% [6, 7]. ќкклюзи€ конкрементами желчевывод€щих протоков приводит к возникновению желчной гипертензии, €вл€ющейс€ пусковым моментом патогенеза механической желтухи, сопровождаемой ахолией и холестазом, которые, в свою очередь, значительно усугубл€ют течение заболевани€, а в 54% случаев привод€т к развитию гнойного холангита, абсцессам печени,
острому билиарному панкреатиту, холангиоген-ному сепсису [1, 10]. ѕри т€жЄлых формах заболевани€, прежде всего у больных пожилого и старческого возраста с декомпенсацией сопутствующей соматической патологии, летальность может достигать 20-60% [5, 9]. Ќесмотр€ на широкое развитие и совершенствование методик малоинвазивной и традиционной хирургии, вопрос выбора рациональной тактики лечени€ механической желтухи желчнокаменного генеза, первой задачей которого €вл€етс€ эффективна€ билиарна€ декомпресси€, остаЄтс€ дискутабельным [2, 3,
4, 9].
–етроградный доступ в желчное дерево, традиционно рассматриваемый как метод выбора при синдроме механической желтухи, реализуемый в виде эндоскопической папиллосфинктеро-томии (Ёѕ—“), назобилиарного дренировани€ и ретроградного эндобилиарного стентировани€, не всегда возможен по анатомическим причинам (большой сосочек 12-перстной кишки (Ѕ—ƒ ) плоской формы или расположен в глубоком дивертикуле, продолженный стеноз терминального отдела холедоха, эндоскопическа€ недоступность Ѕ—ƒ  после резекции желудка по Ѕильрот-2), или неэффективен (проксимальна€ окклюзи€ желчного дерева, множественные крупные и гигантские конкременты холедоха) [4, 8].
¬ынужденное одномоментное без предварительной билиарной декомпрессии использование традиционных лапаротомных и лапароскопических оперативных вмешательств дл€ устранени€ "эндоскопически трудного" холедохолитиаза у пациентов с некорригируемо высокой степенью операционно-анестезиологического риска сопр€жено с кратным ростом числа интра- и послеоперационных осложнений.
–етроградный доступ в желчное дерево не €вл€етс€ безальтернативным. јнтеградный чрескожный чреспечЄночный доступ в желчное дерево (чрескожна€ чреспеченочна€ холан-гиостоми€ - „„’—), позвол€ет не только обеспечить управл€емую билиарную декомпрессию, но и реализовать методики интервенционной радиологии, включающие контактную холедохолитот-рипсию и литоэкстракцию, а также восстановительные манипул€ции на терминальном отделе холедоха и Ѕ—ƒ , которые в известной мере могут компенсировать ограничени€ традиционных и ретроградных эндоскопических вмешательств [11, 12].
ћј“≈–»јЋџ » ћ≈“ќƒџ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я
ѕроведен анализ результатов малоинвазивного лечени€ 314 пациентов с диагнозом желчнокаменна€ болезнь (∆ Ѕ), осложнЄнна€ холедохоли-тиазом и механической желтухой, госпитализированных в отделени€ общей и гнойной хирургии ќ Ѕ г.  урска за период с 1998 г. - по 2010 г. включительно, в лечении которых примен€лись антеградные эндобилиарные методики. —реди пациентов было 110 (35,1%) мужчин и 204 (64,9%) женщины. ѕреобладали пациенты пожилого и старческого возраста - 239 человека (76,1%). —редний возраст пациентов составил 74,3 года. —очетание нескольких видов сопутствующих заболеваний было вы€влено в 67,5% случаев (212 пациентов).
ѕациенты поступали в стационар в среднем через 10,6 суток от начала заболевани€ с клиникой болевого (94,7%), диспепсического (86,7%), интоксикационного синдромов (75,4%). ^ндром меxaнической желтyxи отмечен в 86% случаев (270 больньк), симптомы xолaнгитa - у 145 пациентов (46,2%). ѕри этом в экстренном пор€дке было госпитализировано 223 человека (71,1%).
Ќаличие желчной гипертензии, вы€вленной при неинвазивной сонографии и про€вл€ющейс€ дилатацией билиарного дерева вплоть до внут-рипечЄночнык протоков 2-3 пор€дка, €вл€лось показанием к „„’^ выполн€емой по методике Cельдингерa дренажами с пам€тью формы "pig tail" є 8 Fr. –азмещение xолaнгиостомического дренажа проксимальнее уровн€ обструкции желчнык протоков конкрементом позвол€ло обеспечить адекватную билиарную декомпрессию.
ƒиагностическа€ точность неинвазивной сонографии в определении факта билиарной гипертензии составила 98,7+0,6%, уровн€ обструкции желчного дерева - 81,3+2,2%, а непосредственной причины - 72,4+2,4%.
–≈«”Ћ№“ј“џ »^Ћ≈ƒќ¬јЌ»я » »’ ќЅ√.”∆ƒ≈Ќ»≈
¬ыраженность билиарной гипертензии, т€жесть состо€ни€ пациентов, а также длительность анамнеза заболевани€ определ€ли незамедлительность выполнени€ xолaнгиостомии. HHXC производилась в первые 24 часа от момента госпитализации больного после минимального клинического и лабораторного обследовани€. ¬ 54,8% случаев из протоков была получена желчь с визуальными признаками инфицировани€ или гной. “реди 314 пациентов с xоледоxолитиaзом микробна€ контаминаци€ протоковой желчи была вы€влена в 69,3% случаев, при этом преобладала граммотрицательна€ микрофлора кишечной группы.
јдекватна€ xолaнгиостоми€ в сочетании с комплексной консервативной терапией осложнений xоледоxолитиaзa обеспечивали эффективное купирование болевого синдрома, синдрома xоле-мии и эндогенной интоксикации, что позвол€ло продолжить детальное обследование пациентов с коррекцией нарушений гомеостаза, вызванный сопутствующей патологией, и подготовить пациентов дл€ проведени€ радикального эндоскопического и (или) оперативного лечени€ (рис. 1).
ƒиагностическа€ точность первичной анте-градной xолaнгиогрaфии в определении наличи€ xоледоxолитиaзa, уровн€ обструкции и размеров конкрементов составила 94,2 + 1,6%. ћегaxоле-доxолитиaз (конкременты диаметром 2 см и бо-
–ис. 1. ’олангиостоми€ при холедохолитиазе.
лее) был обнаружен у 131 пациента (41,7%). —очетание холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Ѕ—ƒ ) было вы€влено у 138 больных (43,9%).
ƒополнительные исследовани€ включали фиброгастродуоденоскопию с осмотром Ѕ—ƒ , по показани€м - ретроградную панкреатохолан-гиографию в комбинации с антеградной холан-гиографией, спиральную компьютерную томографию, ћ–“, в том числе в режиме холангио-графии.
Ёндоскопические манипул€ции этапно после „„’— были выполнены 184 пациентам (58,6%): эндоскопическа€ папиллосфинктеротоми€
(Ёѕ—“) - в 74 случа€х (23,6%) и Ёѕ—“ с лито-экстракцией - в 110 случа€х (35,0%), но лишь в 89 случа€х (28,3%) эндоскопическое разрешение холедохолитиаза (Ёѕ—“ и литоэкстракци€) стало окончательным методом лечени€. ” 22 пациентов (7,0%) отмечены осложнени€ Ёѕ—“: развитие острого постманипул€ционного панкреатита в 19 случа€х, кровотечение из папиллотомной раны в 2 случа€х и €трогенный разрыв пищевода в одном случае.
јнтеградные контактные пневматическа€ или механическа€ литотрипси€ и литоэкстракци€ были проведены 108 пациентам (34,4%), которых отнесли к группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. «начительный риск традиционного оперативного вмешательства был св€зан не только с т€жестью основного заболевани€, и запущенностью сопутствующей патологии, но и с наличием "эндоскопически трудного" мегахоледохолитиаза (размер конкрементов
более 2 см), встретившегос€ у 86 пациентов, расположением Ѕ—ƒ  в крупном парапапилл€рном дивертикуле у 21 пациента, а также состо€нием после резекционных вмешательств на желудке и 12-перстной кишке и продолженным стенозом Ѕ—ƒ  в 13 случа€х, что обусловливало невозможность или неэффективность выполнени€ эндоскопических методик.
јнтеградные литотрипсию и литоэкстракцию выполн€ли через чрескожный чреспечЄночный доступ диаметром 28 Fr после предварительного бужировани€ первичного пункционного доступа и формировани€ на холангиостомическом дренаже герметичного транспеченочного канала дл€ последующих манипул€ций (рис. 2). ƒробление и удаление конкрементов из гепатикохоледоха осуществл€ли с помощью ригидного нефроскопа диаметром 24-26 Fr фирмы " . 81;ог2" под визуальным контролем с использованием пневматического литотриптера и специальных захватов дл€ литоэкстракции (рис 3). ќтмеченный в раннем послеоперационном периоде подъЄм амилазы крови в 2 раза у 12 пациентов и неинтенсивна€ гемобили€ у одного больного носили кратковременный характер и были успешно купированы своевременной консервативной терапией.
јнтеградное разрешение холедохолитиаза помимо непосредственного контактного разрушени€ конкрементов в некоторых случа€х предполагает содружественную папиллодилатацию, котора€ не устран€ет органический стеноз Ѕ—ƒ , но создает услови€ дл€ обеспечени€ адекватного освобождени€ желчного дерева от фрагментов конкрементов. ƒл€ проведени€ папиллодилата-
–ис. 2. ’олангиостоми€ большого диаметра при мегахоледохолитиазе.
–ис. 3. “о же наблюдение, что на рис. 2. —осто€ние после успешной контактной холедохолитотрипсии.
ции использовали баллонный катетер с диаметром баллона 8 мм при рабочем давлении до 6 атм и экспозиции до 10 минут. Ѕаллон устанавливали в области стеноза Ѕ—ƒ  или гепатикохоледоха через транспечЄночный холангиостомический доступ (рис. 4). Ѕаллонна€ папиллодилатаци€ была выполнена 53-м пациентам (16,9%) после удалени€ конкрементов из гепатикохоледоха методами антеградной литотрипсии и литоэкстракции.
Ќеобходимо отметить, что антеградна€ баллонна€ папиллодилатаци€ эффективна и без контактной литотрипсии в отношении конкрементов
желчного дерева размером до 8 мм при невозможности извлечь их транспапилл€рно эндоскопически. ” 14 пациентов (4,5%) с эндоскопически Ђтруднымї холедохолитиазом нами было выполнено низведение конкрементов через Ѕ—ƒ  после его предварительной баллонной дилатации. ¬ 3 случа€х (0,96%) после адекватной баллонной папиллодилатации отмечено самосто€тельное отхождение конкрементов в 12-перстную кишку, что было подтверждено контрольной антеградной холангиографией.
—охранение автономности желчного дерева при папиллодилатации, отсутствие таких грозных осложнений, свойственных сфинктероразрушающим малоинвазивным вмешательствам, как кровотечение, перфораци€ задней стенки 12-перстной кишки, а также панкреонекроз, при сопоставимой непосредственной клинической эффективности в разрешении холедохолитиаза, позвол€ют рассматривать антеградную баллонную папиллодилатацию, с очевидными оговорками, как альтернативу Ёѕ—“.
71 пациент (22,6%) был успешно оперирован традиционно после устранени€ признаков холе-стаза и нормализации состо€ни€ и лабораторных данных благодар€ адекватной декомпрессии желчного дерева. „ерез лапаротомный доступ выполн€лась холедохолитотоми€ и литоэкстрак-ци€ с последующим наружным дренированием холедоха дренажЄм  ера в 33 случа€х (10,5%), внутренним дренированием гепатикохоледоха в виде холедоходуодено- или холедохоеюностомии в 30 случа€х (9,6%) или наложением первичного шва гепатикохоледоха в 8 случа€х (2,5%), сочетавшимис€ в 14 случа€х с трансдуоденальной па-пиллосфинктеропластикой.
—охранение холангиостомического дренажа до окончани€ лечени€ вне зависимости от прин€той тактики ведени€ больного позвол€ло контролировать эффективность выполн€емых манипул€ций повторными контрастными исследовани€ми билиарного дерева, предотвратить возможное нарастание желчной гипертензии после эндоско-
пических и традиционных вмешательств на Ѕ—ƒ  и гепатикохоледохе.
¬ случае дилатационной холангиопатии, про€вл€вшейс€ стабильно значимыми потер€ми желчи по холангиостомическому дренажу с дебитом более 400 мл в сутки, выполн€ли антеградное наружно-внутреннее холедоходуоденальное дренирование мультиперфорированным дренажом є 8 Ѕг, что позвол€ло пассивно восстановить отток желчи в 12-перстную кишку (рис 5). Ќаружно-внутреннее холедоходуоденальное дренирование, проведенное 57 пациентам (18,2%), в 35 случа€х (11,1%) сочеталось с предварительной баллонной дилатацией Ѕ—ƒ . ’оледоходуоденаль-ный дренаж, выполн€вший, в том числе, и роль стента, с блокированным наружным концом сохран€ли от 1 до 3 мес€цев и удал€ли после восстановлени€ пассажа желчи в 12-перстную кишку и при условии отсутстви€ клинико-лабораторных про€влений холестаза и признаков внутрипечЄ-ночной желчной гипертензии по данным ”«» и контрольных холангиографий.
” 22 пациентов (7,0%) „„’— €вилось вынужденно единственным методом лечени€ механической желтухи в силу разных причин (отказ пациента от дальнейших манипул€ций, крайне высока€ степень анестезиолого-операционного риска, сочетавша€с€ с индивидуальными анатомическими особенност€ми желчных путей, не позвол€ющими безопасно выполнить транспечЄночную литотрипсию).
–ис. 4. јнтеградна€ папиллодилатаци€.
–ис. 5. Ќаружно-внутреннее дренирование холедоха после низведени€ конкрементов общего желчного протока в 12-перстную кишку.
—редн€€ длительность дренировани€ билиарного дерева в случае сочетани€ антеградных и ретроградных методов лечени€ пациентов с холе дохолитиазом составила 21,5 суток. —редние сроки пребывани€ больных в стационаре составили 24,2 койко-дн€. ¬ группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском с использованием антеградной контактной литотрипии и литоэкстракции в разрешении холедохолитиаза длительность крупнокалиберного дренировани€ составила 16,5 суток, а продолжительность общего дренировани€ - 36,7 суток. ”мерли 7 пациентов (2,2%), при этом летальные исходы не были св€заны с опасност€ми или осложнени€ми малоинвазивных транспариетальных и эндоскопических вмешательств.
“аким образом, эндобилиарные рентгенохирургические антеградные транспечЄночные вмешательства, реализуемые на первом этапе в виде „„’—, позвол€ют в услови€х контролируемой билиарной декомпрессии обезопасить транспапилл€рные эндоскопические манипул€ции, а в случае их неэффективности или невозможности выполнени€ подготовить больных к традиционному оперативному лечению. ” пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском при эндоскопически Ђтрудномї мегахоледохоли-тиазе, а также у пациентов, перенесших в анамнезе резекцию желудка, разрешение холедохолити-аза с использованием антеградной литотрипсии и литоэкстракции может оказатьс€ единственно возможным санационным вмешательством.
Ћ»“≈–ј“”–ј
јхаладзе √.√. ѕатогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе? // јнналы хирургической гепатологии. - 2009. - “. 14, є 2. -—. 9-15.
2. √усев ј.¬., Ѕоровков ».Ќ., ћартинш „.“. и др. Ќовые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза. // јнналы хирургической гепатологии. - 2008. - “. 13, є 1. - —. 72-75.
3. »вшин ¬.√., якунин ј.ё., ЋукичЄв ќ.ƒ. „рескожные диагностические и желчеотвод€щие вмешательства у больных механической желтухой. -“ула: »ѕѕ "√риф и  ∞", 2000. - 312 с.
4.  отовский ј.≈., √лебов  .√., ”ржумцева √.ј. и др. Ёндоскопические технологии в лечении заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны. // јнналы хирургической гепатологии. - 2010. - “. 15, є 1. - —. 9-18.
5. Ћаптев ¬.¬., ћихайлусов —.¬., ÷каев ј.ё. и др. Ћечебно-диагностические аспекты механической желтухи доброкачественного генеза // ¬ сб. "јктуальные вопросы клинической медицины" , посв€щЄнном 25-летию √ Ѕ є 15 им. ќ.ћ. ‘илатова г. ћосквы. - ћ., 2006. - 645 с.
6. Ќестеренко ё.ј., Ћаптев ¬.¬., ÷каев ј.ё. и др. јктуальные вопросы диагностики и лечени€ больных микрохоледохолитиазом // јнналы хирургической гепатологии. - 2007. - “. 12, є 2. -—. 62-68.
7. –уководство по хирургии желчных путей / ѕод ред. Ё.». √альперина, ѕ.—. ¬етшева. - ћ.: »здательский дом ¬идар-ћ, 2006. - 568 с.
8. “арасенко —.¬., Ѕр€нцев ≈.ћ., ћараховский —.Ћ., и др. ќсложнени€ эндоскопических транспапилл€рных вмешательств у больных доброкачественными
заболевани€ми желчных протоков // јнналы хирургической гепатологии. - 2010. - “. 15, є 1. -—. 21-26.
9. Ўаповаль€нц —.√., ÷каев ј.ё., √рушко √.¬. ¬ыбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // јнналы хирургической ге-патологии. - 1997. - “ .2. - —. 117-122.
10. Ўевченко ё.Ћ., ¬етшев ѕ.—., —тойко ё.ћ. и др. ƒиагностика и хирургическа€ тактика при синдроме механической желтухи. // јнналы хирургической гепатологии. - 2008. - “. 13, є 4. -—. 96-105.
11. Mooa J.H., Cho Y.D., Ryu C.B. et al. The role of percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation in percutaneous choledochoscopic lithotomy // Gastroin-testEndosc. - 2001. -Vol. 54, N 2. - P. 232-236.
12. Ogawa K., Ohkubo H., Abe W., Maerawa T. Percutaneous small-caliber choledochoscopic lithotomy: a safe and effective technique for percutaneous transhepatic common bile duct exploration in high-risk eldery patients // J Hepatobiliary Pancreat Surg. -2002. - Vol. 9, N. 2. - P. 213-217.

пїњ