пїњ

„–≈— ќ—“Ќџ… ќ—“≈ќ—»Ќ“≈« ѕ–» Ћ≈„≈Ќ»» ќ—“≈ќћ»≈Ћ»“ј ƒЋ»ЌЌџ’  ќ—“≈… ¬≈–’Ќ≈…  ќЌ≈„Ќќ—“»

© √руппа авторов, 2010
”ƒ  616.717-018.46-002-001.5-089.227.84
„рескостный остеосинтез при лечении остеомиелита длинных костей верхней конечности
Ќ.ћ.  люшин, ¬.».Ўл€хов, ј.¬.«лобин, —.». Ѕурнашов, Ѕ.Ё. „акушин,
ё.¬. јбабков, ј.√. ћихайлов
Transosseous osteosynthesis in treatment of osteomyelitis
of upper limb long bones
N.M. Kliushin, V.I. Shliakhov, A.V. Zlobin, S.I. Burnashov, B.E. Chakushin,
Yu.V. Ababkov, A.G. Mikhailov
‘едеральное государственное учреждение Ђ–оссийский научный центр "¬осстановительна€ травматологи€ и ортопеди€" им. академика √. ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, г.  урган (директор Ч доктор медицинских наук ј.¬. √убин)
ѕриведены результаты лечени€ 213 пациентов с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей верхних конечностей. ƒифференцированное применение методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса, наличи€ сопутствующей ортопедической патологии (несращение, костный дефект, деформаци€ и т.д.) позволило ликвидировать имеющийс€ симптомокомплекс заболевани€ в один этап лечени€ в относительно короткие сроки. ¬о всех случа€х удалось восстановить либо улучшить функцию конечности, что свидетельствует о правильно выбранной тактике и методике лечени€ хронического остеомиелита длинных трубчатых костей верхней конечности.
 лючевые слова: остеомиелит костей верхних конечностей, лечение, чрескостный остеосинтез.
The results of treatment of 213 patients with chronic osteomyelitis of upper limb long tubular bones are demonstrated in the work. The differentiated use of transosseous osteosynthesis techniques depending on purulent process localization and prevalence, accompanying orthopaedic pathology presence (non-union, bone defect, deformity, etc.) allowed to eliminate the disease symptom-complex present at a single stage of treatment within the relatively short periods of time. It turned out well to restore or improve limb function in all the cases, that evidences the properly selected tactics and technique for treatment of chronic osteomyelitis of upper limb long tubular bones. Keywords: osteomyelitis of upper limb bones, treatment, transosseous osteosynthesis.
¬¬≈ƒ≈Ќ»≈
Ћечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей верхней конечности до насто€щего времени остаетс€ сложной клинической задачей. Ўирокое внедрение в клиническую практику оперативных вмешательств с использованием различного рода металлоконструкций,
увеличение объЄма и длительности операций неизбежно ведет к росту послеоперационных гнойных осложнений (0,4-22,4 %). ƒостаточно отметить, что частота неудовлетворительных исходов составл€ет от 21 до 71 % [1-5].
ћј“≈–»јЋџ » ћ≈“ќƒџ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я
ћы располагаем опытом лечени€ 213 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей верхней конечности. ћужчин 123, женщин - 90. —редний возраст составил 41,8±10,9 лет, 80,3 % больных было трудоспособного возраста.
ѕосттравматический остеомиелит вы€влен у 63, постоперационный - у 118, огнестрельный - у 2, гематогенный - у 30 пациентов. Ќеобходимо отметить, что примен€лись различные виды оперативного лечени€ (пластины, интрамедулл€рные штифты, спице-стержневые и стержневые аппараты внешней фиксации).
ѕоражение плечевой кости вы€влено у 143, лучевой - у 22, локтевой - у 38 больных, обе кости
предплечь€ были поражены в 10 случа€х.
ƒл€ купировани€ воспалительного процесса до поступлени€ в ÷ентр примен€лись следующие виды лечени€: удаление металлических фиксаторов - 39, секвестрнекрэктоми€ - 130, наложение аппаратов внешней фиксации - 53 (причем, аппарат »лизарова - 31), гипсова€ иммобилизаци€ - 15 случаев.
ѕри поступлении у 137 пациентов наблюдалась нейропати€, у 205 - контрактуры смежных суставов различной степени выраженности, у 32 -выраженные рубцовые изменени€ м€гких тканей пораженного сегмента.
ѕри клинико-рентгенологическом обследовании диагностирован псевдоартроз (6), дефект (36), дефект-псевдоартроз (6), дефект-диастаз (18) кости, у 48 пациентов - инородные тела (гвозди, пластины, шурупы).
»сход€ из клинико-рентгенологической картины, главными задачами восстановительного лече-
ни€ были ликвидаци€ гнойного процесса, восстановление целостности костей и обеспечение функции конечности.
ѕри поступлении больные были обследованы по общеприн€тым методикам. Ќа основании результатов обследовани€ определ€ли тактику оперативного лечени€.
–≈«”Ћ№“ј“џ » »’ ќЅ—”∆ƒ≈Ќ»≈
ћетодика монолокального компрессионного остеосинтеза выполнена у 143 пациентов с поражением плечевой кости и 18 - костей предплечь€ (причем у 6 было несращение обеих костей предплечь€).  омпоновка аппарата выбиралась с учетом локализации поражени€ кости. ¬ послеоперационном периоде все больные получали медикаментозное лечение:
Х курс антибактериальной терапии, включающий два антибиотика с учетом данных антибиоти-кограммы отдел€емого, от 10 до 20 дней;
Х иммуностимулирующие препараты;
Х сосудиста€ терапи€ дл€ улучшени€ реологических свойств крови и поддержани€ тонуса сосудов курсом от 10 до 15 дней;
дезинтоксикационна€ и общеукрепл€юща€ терапи€;
нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
—редний срок фиксации в аппарате составил 124±19,5 дн€.
Ѕольна€  ., 41 года, поступила в клинику ÷ентра с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит правого плеча, дефект-псевдоартроз 3 см, инородные тело (интрамедул-
л€рный стержень) (рис. 1).
»з анамнеза: 6 лет назад получила закрытый оскольчатый перелом плечевой кости с повреждением лучевого нерва. ƒважды выполн€лс€ остео-синтез пластиной, костна€ аутопластика в сочетании с интрамедулл€рным металлоостеосинтезом. –азвилс€ остеомиелит. ѕроизошла фрактура стержн€.
ѕри поступлении отмечалась патологическа€ подвижность в средней трети плечевой кости, укорочение конечности 3 см, ограничение тыльной флексии кисти.
Ѕольной произведено удаление инородных тел, —ЌЁ, открытый остеосинтез правой плечевой кости аппаратом »лизарова. Ќа стыке костных отломков поддерживалась компресси€. —рок остеосинтеза - 145 дней. ќстеомиелитический процесс купирован, восстановлена целостность плечевой кости.
Ѕольна€ Ѕ., 35 лет, поступила в клинику ÷ентра с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит костей правого предплечь€, свищева€ форма; ложный сустав локтевой и лучевой костей; нейропати€ локтевого, лучевого и срединного нервов (рис. 2).
–ис. 1. ‘ото и рентгенограммы больной  .: до лечени€, в процессе остеосинтеза и после сн€ти€ аппарата
–ис. 2. ‘ото и рентгенограммы больной Ѕ.: до лечени€, в процессе остеосинтеза, после сн€ти€ аппарата
»з анамнеза: 4 года назад получила закрытый перелом костей правого предплечь€. ¬ыполн€лс€ остеосинтез лучевой кости пластиной, локтевой -стержнем Ѕогданова. –азвилс€ остеомиелит. ѕластина и стержень удалены, выполнена секвестр-некрэктоми€ и остеосинтез предплечь€ аппаратом »лизарова. —ращени€ не получено, свищ функционирует.
ѕри поступлении отмечалась патологическа€ подвижность в средней трети правого предплечь€, укорочение конечности, ограничение тыльной флексии кисти.
Ѕольной произведены секвестрнекрэктоми€,
открытый остеосинтез костей правого предплечь€ аппаратом »лизарова. Ќа стыке поддерживалась компресси€. —рок остеосинтеза - 144 дн€. ќстеомиелитический процесс купирован, восстановлена целостность костей предплечь€.
ћетодика монолокального дистракцион-ного остеосинтеза применена у двух пациентов с получением дистракционного регенерата в зоне ложного сустава и сращени€.
Ѕольной  ., 19 лет, поступил в клинику ÷ентра с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит костей правого предплечь€, свищева€ форма; лучева€ косорукость (рис. 3).
–ис. 3. –ентгенограммы больного  .: до лечени€, в процессе остеосинтеза; фото и рентгенограммы после сн€ти€ аппарата
»з анамнеза: 3 года назад получил закрытый перелом костей правого предплечь€. ¬ыполн€лс€ остеосинтез пластиной. –азвилс€ остеомиелит. ѕластина удалена, выполнена гипсова€ иммобилизаци€. —ращени€ лучевой кости не получено, свищ функционирует.
ѕри поступлении отмечалась патологическа€ подвижность в средней трети правого предплечь€, укорочение конечности, ограничение тыльной флексии кисти.
Ѕольному выполнен закрытый остеосинтез костей правого предплечь€ аппаратом »лизарова. ¬ зоне ложного сустава производилась дистракци€ с целью устранени€ лучевой косорукости в течение 38 дней. —рок фиксации - 138 дней. ќстео-миелитический процесс купирован, восстановлена длина и целостность правой лучевой кости.
ћетодика билокального остеосинтеза предплечь€ выполнена у 14 пациентов. Ѕило-кальный отсроченный - у шести (остеотоми€ кости выполнена через 14-35 дней после секве-стрнекрэктомии (—ЌЁ) и остеосинтеза аппаратом »лизарова). «амещение дефекта локтевой кости произведено у 8 больных, лучевой кости -у шести больных.
Ѕольной Ѕ., 19 лет, поступил в клинику ÷ентра с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит левого предплечь€, свищева€ форма; дефект-псевдоартроз левой лучевой кости (рис. 4).
»з анамнеза: п€ть лет назад получил закрытый перелом левой лучевой кости. ¬ыполн€лс€ остеосинтез лучевой кости пластиной. –азвилс€ остеомиелит. ѕластина удалена, трижды выполн€лась секвестрнекрэктоми€. —ращени€ не получено, свищ функционирует, образовалс€ де-фект-псевдоартрз левой лучевой кости.
ѕри поступлении определ€лась патологиче-
ска€ подвижность в средней трети правого предплечь€, укорочение конечности, ограничение тыльной флексии кисти.
Ѕольному выполнены секвестрнекрэктоми€ по типу резекции (3 см), открытый остеосинтез костей левого предплечь€ аппаратом »лизарова, остеотоми€ проксимального отдела лучевой кости дл€ замещени€ дефекта. ƒистракци€ - 41 день. —рок фиксации - 134 дн€. ќстеомиелитический процесс купирован, дефект 3 см замещен, восстановлена целостность левой лучевой кости.
Ѕольна€ ћ., 26 лет, поступила в клинику ÷ентра с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит левой локтевой кости, свищева€ форма; ложный сустав локтевой кости; локтева€ косорукость; состо€ние после остеосинтеза левого предплечь€ аппаратом јфаунова (рис. 5).
»з анамнеза: два года назад получила закрытый перелом обеих костей левого предплечь€. ¬ыполн€лс€ остеосинтез лучевой и локтевой костей пластиной. –азвилс€ остеомиелит. ѕластина с локтевой кости удалена и наложена гипсова€ иммобилизаци€, впоследствии выполнена секвестр-некрэктоми€ и остеосинтез предплечь€ аппаратом јфаунова. „ерез два мес€ца удалена пластина с лучевой кости. —ращение получено, но свищ функционировал, по поводу чего выполнена сек-вестрнекрэктоми€ по типу резекции, аутопластика дефекта с фиксацией шурупами, через 2 мес€ца шурупы частично удалены из-за воспалени€. —ращени€ локтевой кости не получено.
ѕри поступлении лева€ локтева€ кость фиксирована аппаратом јфаунова, локтева€ косорукость, функционирует свищ. јппарат јфау-нова демонтирован, наложена гипсова€ иммобилизаци€.
–ис. 4. ‘ото и рентгенограммы больного Ѕ.: до лечени€, в процессе остеосинтеза, после сн€ти€ аппарата
–ис. 5. ‘ото и рентгенограммы больной ћ.: до лечени€, в процессе остеосинтеза, после сн€ти€ аппарата
Ѕольной выполнены секвестрнекрэктоми€ левой локтевой кости по типу резекции (удален трансплантат, инородные тела), открытый остео-синтез костей левого предплечь€ аппаратом »лизарова. „ерез мес€ц, по заживлению раны, произведена остеотоми€ локтевой кости в нижней трети. ¬ течение 124 дней дефект локтевой кости замещен. —рок последующей фиксации составил 265 дней. ќстеомиелитический процесс купирован, восстановлена целостность костей предплечь€. ѕри выписке ран, свищей нет. ƒефект 7 см замещен.
—еквестрнекрэктоми€ без применени€ аппарата внешней фиксации выполнена 36 пациентам. ƒанна€ методика примен€лась у пациен-
тов без нарушени€ целостности кости, без деформаций, нарушающих функцию руки, и риска развити€ патологического перелома.
¬ ближайшие сроки наблюдени€ у 100 % пациентов наблюдалось купирование гнойного процесса и восстановление целостности кости. ќтмечен регресс неврологической симптоматики и увеличение объема движений в смежных суставах.
ѕри изучении отдаленных результатов вы€влено 97,5 % положительных исходов лечени€, что характеризовалось стойкой ремиссией воспалительного процесса, увеличением объема движений в смежных суставах, дальнейшим регрессом неврологической симптоматики.
¬џ¬ќƒџ
ƒифференцированное применение методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса, наличи€ сопутствующей ортопедической патологии (несращение, костный де-
фект, деформаци€ и т.д.) позвол€ет купировать имеющийс€ симптомокомплекс заболевани€ в один этап лечени€ в относительно короткие сроки. ѕри этом во всех случа€х удалось восстановить либо улучшить функ-
цию конечности, что свидетельствует о правильно выбранной тактике и методике лече-
ни€ хронического остеомиелита длинных трубчатых костей верхней конечности.
Ћ»“≈–ј“”–ј
1.  остна€ и мышечно-костна€ пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / √. ƒ.Ќикитин [и др.]. —ѕб. : Ћ»√, 2002. 186 с.
2. ’ирургическое лечение остеомиелита / √. ƒ. Ќикитин [и др.]. —ѕб. : –усска€ графика, 2000. 288 с.
3. —овременные принципы и особенности восстановительного лечени€ больных с хроническим остеомиелитом методом чреско-стного остеосинтеза / Ќ. ћ.  люшин [и др.] // Ќовые технологии в медицине : тез. науч.-практ. конф. : в 2-х ч.  урган, 2000. „. 1. —. 127.
4. –ак ј. ¬., Ќикитин √. ƒ., Ћинник —. ј. ’ронический остеомиелит и его лечение // VII съезд травматологов-ортопедов –оссии : тез докл. Ќовосибирск, 2002. “. 1. —. 355-356.
5. ћартель ». ». ѕринципы лечени€ открытых повреждений конечностей методом чрескостного остеосинтеза // II съезд травматологов-ортопедов ”р‘ќ : тез. докл.  урган, 2008. Ёлектрон. опт. диск (CD-ROM).
–укопись поступила 02.12.09.
—ведени€ об авторах:
1. ёношин Ќиколай ћихайлович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, заведующий лабораторией гнойной остеологии, д.м.н.;
2. Ўл€хов ¬ладимир »ванович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, врач травматолог-ортопед гнойного ортопедического отделени€;
3. «лобин јлексей ¬ладимирович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, н.м. лаборатории гнойной остеологии, к.м.н.;
4. Ѕурнашов —ергей »ванович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, м.н.с. лаборатории гнойной остеологии, к.м.н.;
5. „акушин Ѕорис Ёнварович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, врач травматолог-ортопед гнойного ортопедического отделени€;
6. јбабков ёрий ¬ладимирович - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, врач травматолог-ортопед гнойного ортопедического отделени€;
7. ћихайлов јлексей √еннадьевич - ‘√” Ђ–Ќ÷ Ђ¬“ќї им. акад. √.ј. »лизароваї ћинздравсоцразвити€ –‘, врач травматолог-ортопед гнойного ортопедического отделени€.
ѕредлагаем вашему вниманию_
¬.». Ўевцов, ¬.ƒ. ћакушин
ќ—“≈ќ’ќЌƒ–ќѕј“»я “ј«ќЅ≈ƒ–≈ЌЌќ√ќ —”—“ј¬ј:
–уководство дл€ врачей
ћ.: ќјќ Ђ»здательство Ђћедицинаї, 2007.Ч 352 с.: ил. 1Ѕ¬ћ 5-225-04282-1
¬ руководстве обобщен опыт комплексного лечени€ остеохондропатии тазобедренного сустава с применением аппарата »лизарова; приведена этиопатогенетическа€ классификаци€ заболевани€, определ€юща€ принципы и методы ортопедического лечени€; представлены новые рациональные малотравматичные технологии декомпрессии тазобедренного сустава и остеосинтеза, стимулирующие репаративные процессы в головке бедренной кости, а также методики лечени€ последствий остеохондропатии. ¬ специальных разделах книги описаны новейшие диагностические способы ранней диагностики заболевани€ (компьютерна€ томографи€, фотонна€ абсорбциометри€ и биохимические исследовани€). –ассмотрены основные принципы дифференциальной диагностики остеохондропатии с другими заболевани€ми тазобедренного сустава невоспалительного и воспалительного генеза.
ƒл€ хирургов, ортопедов, артрологов и педиатров.

пїњ