пїњ

¬Ћ»яЌ»≈ —ќѕ”“—“¬”ёў≈… √ј—“–ќЁ«ќ‘ј√≈јЋ№Ќќ… –≈‘Ћё —Ќќ… ЅќЋ≈«Ќ» Ќј “≈„≈Ќ»≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ѕќЋќ—“» —–≈ƒЌ≈√ќ ”’ј » —Ћ”’ќ¬ќ… “–”Ѕџ

ќториноларингологи€
”ƒ  616.22 - 002 : 616.329 ¬.Ё.  окорина
¬Ћ»яЌ»≈ —ќѕ”“—“¬”ёў≈… √ј—“–ќЁ«ќ‘ј√≈јЋ№Ќќ… –≈‘Ћё —Ќќ… ЅќЋ≈«Ќ» Ќј “≈„≈Ќ»≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ѕќЋќ—“» —–≈ƒЌ≈√ќ ”’ј » —Ћ”’ќ¬ќ… “–”Ѕџ
ƒальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. ћуравьева-јмурского, 35, тел.: 8-(4212)-30-53-11; е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. ’абаровск
ќстрые средние и острые экссудативные отиты €вл€ютс€ распространенными заболевани€ми в практике оториноларинголога [2, 3]. “радиционно в патогенезе формировани€ патологии среднего уха и слуховой трубы удел€ют внимание хронической инфекции полости носа, аденоидной гипертрофии. ќднако в последние годы все больше внимани€ привлекает возможность повреждени€ слизистой слуховой трубы агрессивным желудочным содержимым [1, 4, 5]. –оль желудочного сока, как повреждающего фактора в формировании воспалительного процесса в слуховой трубе и полости среднего уха, в насто€щее врем€ широко дискутируетс€ оториноларингологами и гастроэнтерологами [1-3].
÷ель исследовани€ Ч оценить роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в этиологии заболеваний слуховой трубы и среднего уха и вли€ние коррекции √Ё–Ѕ на их клиническую картину.
ћатериалы и методы
ѕроведено рандомизированное, плацебо-контроли-руемое исследование. ¬ клинике оториноларингологии ћ”« Ђ√ородска€ больница є2ї г. ’абаровска за период 2005-2009 гг. с целью установлени€ частоты распространенности √Ё–Ѕ среди пациентов с патологией слухового анализатора было обследовано 64 пациента с рецидивирующими заболевани€ми слуховой трубы и среднего уха. Ѕольшинство из них уже неоднократно находились на обследовании и лечении в отделени€х оториноларингологии, однако примен€емые традиционные схемы терапии оказывались малоэффективными. ” всех пациентов отсутствовали очаги хронической инфекции, не вы€вле-
–езюме
¬ статье автор анализирует вли€ние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (√Ё–Ѕ) на течение патологии среднего уха и слуховых труб. ƒиагноз √Ё–Ѕ был достоверно подтвержден у 17,2% пациентов с патологией слухового анализатора. —воевременна€ коррекци€ √Ё–Ѕ позволила сократить количество рецидивов заболевани€ среднего уха и слуховой трубы и улучшить результаты реконструктивных операций на среднем ухе.
 лючевые слова: гастроэзофагеальна€ рефлюксна€ болезнь, среднее ухо, слухова€ труба.
V.E. Kokorina
THE ROLE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DIESES IN PATHOLOGY OF THE MIDDLE EAR AND EUSTACHIAN TUBE
Far eastern state medical university, Khabarovsk Summary
In the article the author analyze the connection between gastroesophageal reflux dieses and pathology of the middle ear and Eustachian tube. The rate of GERD among these patient is 17,2%. The prevention of acid effusion in the middle ear and Eustachian tube will help to reduce the rate on reflux associated pathology of the middle ear and Eustachian tube and increase the result of the reconstructive middle ear surgery.
Key words: gastroesophageal reflux disease, middle ear, Eustachian tube.
–аспределение пациентов в зависимости от вида патологии среднего уха и слуховой трубы
ѕатологи€  ол-во больных %
 атаральный тубоотит (сальпингоотиты) 39 28,9
ќстрый экссудативный средний отит 26 19,3
’ронический экссудативный средний отит 33 24,4
’ронический средний отит 6 4,4
¬азомоторные тубоотопатии 31 22,9
»того 135 100
ны данные о возможной аллергической этиологии сформировавшейс€ патологии Ћќ–-органов, не обнаружены объективные причины рецидивировани€ патологического процесса. “акже дл€ установлени€ частоты вовлечени€ в патологический процесс слухового анализатора комплексное аудиометрическое обследование прошли 398 пациентов с подтвержденным диагнозом оторинола-рингологической формы √Ё–Ѕ.
»сследование проводилось после получени€ разрешени€ от локального этического комитета, с получением информированного согласи€ от каждого пациента на участие в нем. —редний возраст больных составил 38,7±5,4 лет с максимальным количеством наблюдений в возрастной период от 40 до 50 лет среди лиц мужского пола, что, веро€тно, св€зано с нарушени€ми тонуса пищеводных сфинктеров на фоне погрешностей в питании, повышением массы тела. ¬ возрастном периоде от 30 до 40 лет относительное преобладание лиц женского пола св€зано, очевидно, с беременностью и вытекающими функциональными и гормональными перестройками организма Ч это высокое сто€ние диафрагмы, значительное снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера под вли€нием высокого уровн€ прогестерона.
¬се пациенты с патологией слуховых труб и среднего уха нар€ду с оториноларингологическим и аудиометри-ческим, импедансометрическим обследованием, эндоскопией носоглотки прошли комплексное обследование на предмет вы€влени€ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ƒо начала лечени€ и после его окончани€ в обследование пациентов входило заполнение клинического опросника индекса симптомов рефлюкса (»—–), эндоскопическое исследование пищевода с биопсией слизистой, изучение секреторной функции желудка, 24-часовое двойное рЌ-мониторирование и эзофагоманометри€. ”довлетворенность пациентов результатами лечени€ и качество их жизни по адаптированной визуально-аналоговой шкале по —авари-ћиллеру оценивались спуст€ 15 дн.; 3, 6, 12 и 24 мес. ƒл€ подтверждени€ факта заброса агрессивного желудочного содержимого в полость среднего уха была проведена проба с метиленовой синью (по Ћукомскому) с обнаружением следов красител€ в области усть€ слуховых труб и на слизистой барабанной полости.
ѕациенты с подтвержденным диагнозом √Ё–Ѕ в течение 3 мес. получали омепразол (Ђќмезї, Dr. Reddys Laboratories Ltd.) 40 мг ежедневно в два приема с оценкой клинического эффекта, определением в динамике индекса симптомов рефлюкса и уровн€ качества жизни. —татистическую обработку полученных данных осуществл€ли с помощью программы Microsoft Office Excel
2007. ƒостоверность оценивали с использованием ^критери€ —тьюдента.
–езультаты и обсуждение
ѕроведенное комплексное оториноларингологическо-го обследование позволило установить не только частоту вовлечени€ в патологический процесс слуховой трубы и полости среднего уха при оториноларингологической форме √Ё–Ѕ, но и вы€вить наиболее характерные отиат-рические про€влени€ этого заболевани€.
ѕроведенное комплексное гастроэнтерологическое обследование пациентов, включенных в исследование по поводу патологии среднего уха и слуховых труб, с применением разработанных скрининговых систем позволило установить частоту √Ё–Ѕ. √астроэзофагеальна€ рефлюксна€ болезнь была достоверно подтверждена у 11 чел. (17,2%) (п=64). ѕри этом было отмечено, что наибольшее распространение √Ё–Ѕ имеет среди пациентов с вазомоторной тубоотопатией Ч 6 чел. Ѕольные с экссудативным средним отитом в сочетании с √Ё–Ѕ составили 3 чел., хроническим средним отитом Ч 2 чел. ѕри проведении обследовани€ пациентов, отобранных дл€ участи€ в исследовании с различной Ћќ–-патологией, было обнаружено, что 124 пациента предъ€вл€ли жалобы на ощущение заложенности в ушах, снижение слуха, ауто-фонию.
“аким образом, патологи€ слуховых труб и полости среднего уха в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезнью была диагностирована у 135 пациентов, они и составили основную исследуемую группу. –аспределение пациентов в зависимости от вида диагностированной патологии представлено в таблице.
ƒостоверно подтвержденный рефлюкс послужил основанием к назначению в схемах ведени€ пациентов препаратов дл€ коррекции √Ё–Ѕ. ¬ течение 3 мес. 68 пациентов получали лечение по разработанной схеме: прием ингибиторов протонной помпы (»ѕѕ) + транскраниальна€ электростимул€ци€ (“Ё—-терапи€) в сочетании с традиционным лечением заболевани€. Ёти пациенты и составили основную исследуемую подгруппу. √руппа сравнени€ (67 пациентов) в качестве антирефлюксной терапии получала курс транскраниальной электростимул€ции в режиме плацебо. Ѕольные распредел€лись в подгруппы пропорционально имеющейс€ патологии.
“радиционные схемы, примен€емые дл€ лечени€ заболеваний слуховой трубы и среднего уха, у наблюдаемых пациентов состо€ли из сосудосуживающих капель в нос, миколитиков (ринофлуимуцил), транстимпанального введени€ лекарственных веществ Ч 2,5% раствор суспензии гидрокортизона, адреналин и протеолитические ферменты. ” больных с хроническим средним отитом местно примен€лись капли с растворами антибактериальных препаратов.
ќценка клинического эффекта примен€емых схем с условием коррекции √Ё–Ѕ в обеих подгруппах проводилась по следующим критери€м: субъективное отсутствие заложенности и полноты в ухе, исчезновение латерали-зации в опыте ¬ебера, улучшение порогов слухового воспри€ти€ по аудиометрии, нормализации отомикроско-пической картины с восстановлением вентил€ционной и дренажной функций слуховых труб. ƒинамика слуховой функции оценивалась на 14 сут после начала лечени€, с
выполнением дополнительной контрольной аудиограммы через 3 мес. после завершени€ курса антирефлюксной терапии. ќтдаленные результаты терапии оценивались через 6 и 12 мес.
—урдологическое обследование с проведением импе-дансометрии у пациентов основной группы в 127 (94%) случа€х диагностировало нарушени€ проходимости слуховых труб Ч евстахиит, а тимпанограмма типа ¬ у 59 (43,7%) вы€вила наличие экссудата в полости среднего уха. ” 78 (57,8%) пациентов была обнаружена кондук-тивна€ тугоухость I степени, а у 15 (11,1%) Ч II степени, в 9 (6,7%) случа€х Ч смешанна€ тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента.
ѕри отоскопии отмечались типичные дл€ экссудативного среднего отита признаки: барабанна€ перепонка желтоватого цвета, мутна€, утолщенна€ с участками калыдинатов. ” пациентов с тимпанограммой ¬ сквозь серую перепонку визуализировалс€ уровень жидкости.
—ледует отметить, что 23 (17%) пациента основной группы в анамнезе имели обращени€ к оториноларингологу по поводу субъективного ощущени€ заложенности в ушах и проходили полный курс лечени€, даже с применением шунтировани€ барабанной полости у 4 (2,9%) пациентов, однако эффекта от проводимых манипул€ций они не отмечали.
“аким образом, высокие рефлюксные эпизоды с непосредственным попаданием газовых пузырей желудка в просвет слуховой трубы и полость среднего уха привод€т к по€влению их патологии у 33,9% пациентов. ѕричем в большинстве случаев рефлюкс-индуцированна€ симптоматика со стороны других Ћќ–-органов зачастую маскирует нарушени€ со стороны среднего уха.
ѕри отоскопии у многих пациентов (п=129) при отсутствии перфорации в барабанной перепонке в большинстве случаев на фоне мутной, вт€нутой барабанной перепонки визуализировалс€ уровень жидкости. ¬ р€де случаев отмечалась незначительна€ гипереми€ по руко€тке молоточка.
јнализиру€ результаты отоскопии пациентов с патологией среднего уха и слуховой трубы в сочетании с √Ё–Ѕ, можно сделать вывод о том, что особых, маркерных дл€ рефлюкс-индуцированной Ћќ–-патологии изменений у данных пациентов нет. «аподозрить данную причину рецидивировани€ процесса в среднем ухе можно по уже описанным маркерным эндоскопическим изменени€м в гортани и гортаноглотке.
” всех пациентов рЌ-метри€ с помещением проксимального датчика на уровне глотки зафиксировала высокие рефлюксные эпизоды. ѕри эндоскопическом исследовании носоглотки, в пробе с метиленовой синью, на утро после приема препарата его следы были отмечены в области усть€ слуховых труб. «аброс красител€, веро€тно, произошел в составе газового пузыр€ желудка.
»нтересным наблюдением, подтверждающим роль √Ё–Ѕ в подержании воспалительного процесса, €вилась фиксаци€ следов красител€ в составе отдел€емого из полости среднего уха у пациента с хроническим средним отитом. ” всех пациентов при проведении эндоскопии полости носа, еще до включени€ в исследование, были исключены такие причины дисфункции слуховых труб, как новообразовани€ полости носа, гипертрофи€ аденоидной ткани. ” всех пациентов основной группы обнару-
жено характерное рефлюкс-индуцированное изменение слизистой полости носа и носоглотки. ¬ыраженный отек и синюшность слизистой преимущественно отмечались в области задних концов нижних носовых раковин, свода носоглотки.
ƒостоверные уменьшени€ костно-воздушного интервала в исследуемых подгруппах отмечались на 14 дн. ” пациентов основной подгруппы с острым экссудативным отитом в среднем на 2 сут раньше, чем в подгруппе сравнени€, исчезало субъективна€ заложенность уха и ауто-фони€. »счезновение латерализации в опыте ¬ебера у пациентов основной подгруппы с острым экссудативным средним отитом (ќЁ—ќ) отмечалось в основном на 7 сут, в подгруппе сравнени€ Ч на 9 сут. Ќормализаци€ отоскопической картины и восстановление слуха в основной подгруппе по воздушной проводимости на всех частотах у 83,2% происходило к концу 2 нед. лечени€. ¬ подгруппе сравнени€ аналогичные результаты были достигнуты в среднем на 18-19 дн. терапии.
ѕодобные результаты подтверждаютс€ и при анализе лечени€ пациентов с вазомоторными и катаральными тубоотопати€ми. »счезновение аутофонии с нормализацией проходимости слуховых труб, по данным импедан-сометрии, в основной исследуемой группе проходило в среднем на 3,6 сут раньше, чем в группе сравнени€.
–азличи€ в результатах и сроках лечени€ в исследуемых подгруппах были, веро€тно, св€заны с восстановлением проходимости слуховых труб в более ранние сроки. Ёто, веро€тно, обусловлено исчезновением повреждающего фактора Ч заброса агрессивного желудочного содержимого до свода носоглотки и в просвет слуховой трубы. ” 13 пациентов с ќЁ—ќ при динамическом наблюдении в течение года рецидивы заболевани€ отсутствовали. ¬ подгруппе сравнени€ 3 пациента дважды в течение года отмечали рецидивы заболевани€. ” пациентов с хроническим экссудативным средним отитом (’Ё—ќ) при анализе динамики симптоматики в основных исследуемых подгруппах (восстановление слуха и чувства полноты и переливани€ в ухе, нормализаци€ отоскопической картины и костно-воздушного интервала) статистически достоверной разницы не было отмечено. ќднако динамическое наблюдение на прот€жении года вы€вило значительное уменьшение количества рецидивов заболевани€ у пациентов основной группы до 3 (18,75%) чел. ¬ группе сравнени€ рецидивы ’Ё—ќ отмечены у 7 (41,2%) чел. ѕодобное выраженное различие в частоте рецидивов заболевани€, веро€тно, св€зано с тем, при сходных местных схемах лечени€, в подгруппе сравнени€ сохран€етс€ воздействие повреждающего фактора Ч агрессивного желудочного сока. ¬ысокие рефлюксные эпизоды привод€т к обострению заболевани€ с выраженной дисфункцией слуховых труб.
ƒиагностические возможности нашей клиники не позвол€ли определить наличие пепсина в составе отдел€емого из среднего уха, однако при одновременной регистрации рЌ-отдел€емого из среднего уха с проведением рЌ-метрии отмечена интересна€ зависимость. ¬ысокие рефлюксные эпизоды в среднем через 4-5 мин сопровождались снижением рЌ-отдел€емого из среднего уха.
ƒостоверных отличий в сроках исчезновени€ отдел€емого из полости среднего уха в основных исследуемых подгруппах отмечено не было. ќднако у всех пациентов
основной подгруппы при динамическом наблюдении в течение года, благодар€ коррекции √Ё–Ѕ, отсутствовали эпизоды рецидива заболевани€. Ёто позволило всем 3 пациентам успешно выполнить реконструктивные операции с пластикой дефекта барабанной перепонки хр€щевой аутотканью. ¬ подгруппе сравнени€ у двух пациентов на прот€жении года отмечалось до 2-3 эпизодов рецидива заболевани€.
Ќаблюдение за вли€нием √Ё–Ѕ на течение и частоту обострени€ хронического среднего отита позвол€ет в перспективе сократить количество рецидивов заболевани€ и улучшить результаты реконструктивных операций на среднем ухе.
¬ыводы
√астроэзофагеальна€ рефлюксна€ болезнь €вл€етс€ одним из факторов, способствующих формированию и рецидивам заболеваний слуховой трубы и полости среднего уха. јгрессивное желудочное содержимое может попадать в полость среднего уха через просвет слуховой трубы при горизонтальном положении тела, наруша€ ее проходимость вследствие отека, либо в составе оболочки газового пузыр€ желудка. Ќаличие √Ё–Ѕ должно учитыватьс€ при планировании схем ведени€ пациентов. —воевременна€, адекватна€ коррекци€ √Ё–Ѕ приводит
к восстановлению проходимости слуховых труб, более быстрому прекращению воспалительного процесса в слуховой трубе и полости среднего уха и значительно снижает риск рецидива процесса.
Ћитература
1. Acute Gastroesophageal reflux and Eustachian tube function (abstract) // ARO Abctract of the Twenty-Second Midwinter Research Meeting. - 1999. - P. 199.
2. Bluestone C.D. Eustachian Tube: Structure, Function, and role in otitis Media // London: BC Decker, 2005. -P. 11-24.
3. Bluestone C.D. Otitis Media and Eustachian tube dysfunction // Pediatric otolaryngology. - Philadelphia: Saunders, 2003. - P. 639-641.
4. Bluestone C.D. Studies in otitis media: Childrens Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh progress report // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114, Suppl 105. - P. 1-26.
5. Damrose J.F. Pathogenesis of chronic otitis media with effusion (COME) // Laryngoscope. - 2005. - Vol. 115 (1). -P. 188-189.
 оординаты дл€ св€зи с автором:  окорина ¬иктори€ Ёдуардовна - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ƒ¬√ћ”, е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, тел./факс: (4212)32-63-93.

пїњ