пїњ

–ќЋ№ »ћћ”ЌЌќ√ќ ћќЌ»“ќ–»Ќ√ј ѕ–» ќЅЎ»–Ќџ’ –≈«≈ ÷»я’ ѕ≈„≈Ќ» — ѕќ«»÷»… ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“≈… ќѕ≈–ј÷»ќЌЌќ… “–ј¬ћџ » ”–ќ¬Ќя јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»„≈— ќ… «јў»“џ

”ƒ  616.36-089.87-078.33
ј. ћ. Ўиганова1, ћ. ј. ¬ыжигина2,  . ј. Ѕун€т€н2, ≈. ¬. »нви€ева2, Ћ. ». ¬инницкий2,
ќ. ¬. Ѕала€н2, ј. —. √оловкин2
–ќЋ№ »ћћ”ЌЌќ√ќ ћќЌ»“ќ–»Ќ√ј ѕ–» ќЅЎ»–Ќџ’ –≈«≈ ÷»я’ ѕ≈„≈Ќ» — ѕќ«»÷»… ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“≈… ќѕ≈–ј÷»ќЌЌќ… “–ј¬ћџ » ”–ќ¬Ќя јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»„≈— ќ… «јў»“џ
1‘ѕѕќ √Ѕќ” ¬ѕќ ѕервый ћосковский медицинский университет им. ». ћ. —еченова, 2‘√Ѕ” –оссийский научный центр хирургии им. акад. Ѕ. ¬. ѕетровского –јћЌ, ћосква
¬ последние годы увеличилось количество резекций печени, которые требуют обеспечени€ адекватной и безопасной анестезии в этой области хирургии. ќдним из важнейших показателей, характеризующих выраженность воспалительной реакции во врем€ и после оперативного вмешательства, прогноза течени€ послеоперационного периода, €вл€етс€ цитокиновый спектр плазмы крови. ѕроведение иммунного мониторинга дает представление об особенност€х операционной травмы, оценке т€жести повреждени€ печени, адекватности анестезии. »зучение динамики интерлейкинового статуса организма при резекци€х печени представл€ет собой актуальную научно- практическую задачу. ÷елью исследовани€ €вилось изучение интраоперационной динамики интерлейкинов у пациентов при операци€х резекции печени. ѕроанализированы анестезии у 51 пациента, у 26 (51%) из которых проводилась многокомпонентна€ сбалансированна€ анестези€ на основе севорана, у 25 (49%) Ч многокомпонентна€ сбалансированна€ анестези€ на основе посто€нной инфузии пропофола. »нтрао-перационно проводилс€ мониторинг показателей гемодинамики, метаболизма, общий, биохимический анализы крови, гемокоагулограммы, динамика — -, —-факторов комплемента, цитокинов. –езультаты свидетельствуют о развитии системной воспалительной реакции у пациентов, перенесших экономные и большие резекции печени с формированием выраженного дисбаланса про- и противовоспалительного цитокинов. ѕрименение ингал€ционного анестетика севорана приводит к более выраженному синтезу противовоспалительных цитокинов по сравнению с группой тотальной внутренней анестезии, при этом также более значителен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в группе ингал€ционного анестетика.
 лючевые слова: интерлейкины, иммунитет, системна€ воспалительна€ реакци€, резекци€ печени, тотальна€ внутривенна€ анестези€, ингал€ционные анестетики
THE ROLE OF IMMUNE MONITORING IN MAJOR LIVER RESECTIONS FROM THE POSITION OF THE OPERATIVE TRAUMA AND ANAESTHESIA PROTECTION"
Shiganova A.M1., Vyzhigina M.A.2, Bunatyan K.A.2, Inviyaeva E.V. 2, Vinnitskiy L.I. 2, Balayan O.V. 2, Golovkin A.S. 2
1The Faculty of Postgraduate Professional Training of Physicians I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, the State Educational Institution of Higher Professional Training, Ministry of Health of the Russian Federation; 2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery under the Russian
Academy of Medical Sciences, Moscow
Recently, the number of liver resection has increased, which requires adequate and safe anesthesia provision in this surgery area. —ytokine plasma spectrum is the one of the most important indicators characterizing inflammatory reaction intensity during and after surgery and postoperative period flow prognosis. Immune monitoring gives a notion about operative trauma features, liver damage severity, anaesthesia adequacy. Interleukin dynamics evaluation during liver resections is a topical theoretical and practical problem. The aim of this research was to evaluate the interleukins intraoperative dynamics in liver resection patients. Anaesthesia protocols were analyzed in 51 patients, 26 (51%) of which was a Sevorane multi-component balanced anaesthesia , and 25 (49%) - Propofol multi-component balanced anaesthesia. Intraoperative haemodynamics, metabolism, General and biochemical blood tests, coagulogramm, C3 and C4 complement factors dynamics, cytokines data were evaluated. The obtained data testified systemic inflammatory response with a marked pro - and anti-inflammatory cytokines imbalance formation development in patients underwent organ-conserving and major liver resection. Sevorane use leads to a more pronounced anti-inflammatory cytokines synthesis in comparison with TIVA-group, the imbalance of pro - and anti-inflammatory cytokines is also more pronounced in Sevorane-group.
Key words: interleukins, immunity, systemic inflammatory response, liver resection, total intravenous anaesthesia (TIVA), inhalation anaesthetic
¬ведение. ¬оспаление Ч неспецифическа€ защитна€ реакци€ организма на повреждение ткани, модул€торами воспалени€, а также местного и системного иммунного ответа €вл€ютс€ цитокины. ¬ здоровом организме ко -личество продуцируемых молекул цитокинов ничтожно
»нформаци€ дл€ контакта:
Ўиганова јнастаси€ ћихайловна Ч соискатель ученой степени канд. мед. наук каф. анестезиологии и реаниматологии ‘ѕѕќ √Ѕќ” ¬ѕќ ѕервый ћосковский медицинский университет им. ». ћ. —еченова, врач анестезиолог-реаниматолог отд-ни€ анестезиологии и реанимации √ Ѕ є 67 ћосквы. E-mail: ama-rena27@gmail.com
мало, однако синтез цитокинов резко увеличиваетс€ в результате "тканевого стресса", быстрого клеточного роста, инфекции, травмы [4, 7].
÷итокины представл€ют собой эндогенные биологически активные медиаторы, которые регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействи€, стимулируют или подавл€ют рост клеток, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз. ќни обеспечивают согласованность действи€ иммунной, эндокринной, нервной систем в нормальных услови€х и в ответ на патологические воздействи€ [4].
ќперативное вмешательство €вл€етс€ значительным повреждающим фактором, включающим кровопотерю,
30
јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»я » –≈јЌ»ћј“ќЋќ√»я є 2, 2013
травматичность, болевую импульсацию из зоны повреждени€, нарушени€ гомеостаза [9].
”читыва€ физиологические и анатомические особенности печени, анестезиологическое обеспечение операций в этой области в наибольшей степени требует соблюдени€ концепции безопасности пациента, котора€ заключаетс€ в использовании препаратов с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики, вли€ни€ на иммунитет, качественного интра- и постоперационного мониторинга, соблюдени€ адекватности пособи€ [1, 6, 8].
Ќаиболее важными моментами при операци€х на печени €вл€ютс€ значительна€ кровопотер€, нестабильность гемодинамики на этапах мобилизации печени и диссекции, длительность периода ишемии с последующей реперфузией [1, 3].
—амым травматичным при резекци€х €вл€етс€ диссекци€, что св€зано с пересечением ткани печени, кровопотерей на этом этапе, дополнительный повреждающий фактор Ч применение прингл-маневра, полного или неполного, посто€нного или перемежающегос€ [6, 11].
ѕовреждающий фактор воздействует на моноциты и макрофаги, которые вызывают адгезию и агрегацию нейтрофилов, дегранул€цию, выделение свободных радикалов и протеаз, синтез цитокинов: про- (»Ћ-1, »Ћ-6, »Ћ-8, »Ћ-12, TNF и др.) и противовоспалительных (»Ћ-4, »Ћ-10)), активацию и агрегацию тромбоцитов, что в конечном итоге про€вл€етс€ повреждением эпители€ [7].
—тимул€ци€ системного ответа с выбросом в кров€ное русло цитокинов приводит к формированию гормонального дисбаланса (повышение глюкокортикоидов, катехоламинов, глюкагона с нарушением метаболизма протеинов, углеводов, жиров), нарастанием лейкоцитоза, лихорадки, повышению концентрации белков острой фазы воспалени€ [позитивные маркеры (о^-антихемотрипсин, —-реактивный белок, фракци€ —3-комплемента, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин, орозомукоид, плазминоген, антитромбин III), уровень которых возрастает, и негативные маркеры (альбумин, трансферрин), уровень которых снижаетс€] [4, 14].
–азвитие системной воспалительной реакции оказывает негативное вли€ние на течение интра- и постоперационного периода [4, 7].
÷елью нашего исследовани€ €вилось изучение динамики изменени€ маркеров воспалени€ цитокинов у пациентов, перенесших обширные резекции печени.
«адачи Ч оценить изменени€ маркеров воспалени€ в св€зи с объемом интраоперационных кровопотерь, длительностью операции, продолжительностью периода ишемии с позиций безопасности и эффективности анестезий при резекци€х печени на основе ингал€ционного анестетика (»ј) севорана и тотальной внутривенной анестезии (“¬ј) на основе пропофола, их вли€ни€ на показатели ци-токинового статуса, проанализировать динамику показателей »Ћ-4, »Ћ-6, »Ћ-8, »Ћ-10, »Ћ-12, TNFa, а также динамику —3-, —4-факторов комплемента при обеих методиках анестезии на этапах хирургического вмешательства.
ћатериал и методы. ¬ рамках исследовани€ проводили анализ анестезий, обеспечивающих операции у 51 пациента, оперированных в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ‘√Ѕ” –оссийский научный центр хирургии им. акад. Ѕ. ¬. ѕетровского –јћЌ, из них 18 (35%) больным были проведены правосторонние резекции печени, 3 (6%) Ч расширенные правосторонние резекции, 3 (6%) пациентам выполн€лись левосторонние гемигепатэктомии, 25 (49%) пациентам Ч атипичные и центральные резекции печени, 2 (5%) больным выполнены пери-цистэктомии по поводу множественных кист печени.
—редний возраст пациентов составил 57,94 ± 9,17 года. √ендерное распределение: 29 (57%) женщин, 22 (43%) мужчин.
ќперационно-анестезиологический риск по ASA II класса был выставлен 12 (24%) пациентам и III класса Ч 39 (76%) пациентам.
–езекции по поводу метастатического поражени€ печени с первичным очагом онкологического процесса колоректальной локализации проводились 36 (71%) пациентам, 2 (4%) пациента оперированы по поводу гигантских гемангиом правой доли пе-чени,3 (6%) пациента Ч поражени€ правой доли печени альвео-кокком, 5 (9%) пациентов Ч по поводу первичного рака печени, у 4 (8%) больных имелс€ поликистоз печени, у 1 (2%) пациента диагностирована болезнь  ароли с изолированным поражением 2-го и 3-го сегментов печени.
»з числа оперированных по поводу метастатического поражени€ печени 18 (50%) пациентов перенесли повторные курсы предоперационной адъювантной полихимиотерапии.
¬ предоперационном периоде 4 (8%) пациента имели показатели Hb ниже 100 г/л, у 2 (4%) гематокрит составл€л менее 30%.
ѕосле премедикации в палате [антигистаминный препарат (тавегил 0,3 ± 0,012 мг/кг), холинолитик (0,1% атропина сульфат 0,011 ± 0,0017 мг/кг), бензодиазепин (мидазолам 0,07 ± 0,02 мг/кг)] пациенты поступали в операционную и оперированы в услови€х общей анестезии. ѕосле индукции (фентанил 0,3 ± 0,02 мкг/кг, пропофол 2,14 ± 0,38 мг/кг, рокурониума бромид 0,04 ± 0,012 мг/кг) пациентам проводили оротрахеальную интубацию трахеи. ¬енозный доступ обеспечивали катетеризацией нескольких, как правило двух, периферических, центральных вен (внутренние €ремные вены), интраоперационно проводили инвазивный мониторинг јƒ (катетеризировалась лучева€ артери€), в об€зательном пор€дке выполн€ли катетеризацию мочевого пузыр€, постановку назогастрального зонда.
»нтраоперационно »¬Ћ проводили респиратором Drager Primus в режиме IPPV со следующими параметрами: дыхательный объем 6Ч8 мл/кг, частота дыхательных движений 15Ч16 в 1 мин, FiO2 0,5, соотношение продолжительности вдоха:выдоха 1/1,5:1/2, ѕƒ ¬ 4Ч6 см вод. ст.
ћониторинг: инвазивное и неинвазивное измерение јƒ, пульс, сатураци€, центральное венозное давление, скорость почасового диуреза, биспектральный индекс (BIS), кислотно-основное состо€ние, газовый состав (pH, paCO2, pvCO2, paO2, pvO2, saO2, svO2, HCO3-, BE, Hct, Hb) и электролитный баланс (Na+, K+, Cl-, глюкоза, лактат) артериальной и венозной крови.
»нтраоперационно выполн€ли заборы проб крови на общий, биохимический анализы, гемокоагулограмму, дл€ определени€ содержани€ про- и противовоспалительных цитокинов, —3-, —4-факторы комплемента на следующих этапах: 1-й Ч после индукции в анестезию; 2-й Ч начало диссекции; 3-й Ч сн€тие зажима с печеночно-дуоденальной св€зки; 4-й Ч конец операции.
”ровень цитокинов определ€ли с помощью проточного цитометра FACScan (—Ўј) с использованием наборов CBA Human Inflammatory cytokine.
ѕациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (26 больных) проводилась многокомпонентна€ сбалансированна€ анестези€ на основе ингал€ционного анестетика Ч »ј севорана ("Abbott Laboratories"), MAC 1,5Ч2,0; во 2-й (25 больных) Ч многокомпонентна€ сбалансированна€ анестези€ на основе посто€нной инфузии шприцевым насосом Asena ("Alaris Medical UK Ltd.", ¬еликобритани€) 1% раствора пропофола в дозе 4Ч12 мг/кг.
—редн€€ продолжительность оперативных вмешательств составл€ла в 1-й группе 349,29 ± 88,14 мин, во второй группе (“¬ј) Ч 352,5 ± 78,89 мин.
—реднее врем€ диссекции в группе »ј составило 54,71 ± 16,97 мин, врем€ ишемии печени Ч 43,07 ± 9,65 мин, в группе “¬ј врем€ диссекции составило в среднем 54,67 ± 20,64 мин, ишемии Ч 51,01 ± 12,94 мин.
—татистически значимой разницы в обеих группах не было (р > 0,05).
ѕосле индукции в анестезию проводили превентивное внутривенное капельное введение транексамовой кислоты ("ћир-‘арм", –осси€) в дозе 15 мг/кг, разведенную в 200 мл физиологического 0,9% раствора хлорида натри€ [11].
—редний объем кровопотери при правосторонних гемигепа-тэктоми€х в группе »ј составил 1214,28 ± 356,16 мл, в группе “¬ј Ч 1150,24 ± 275,56 мл. –азница между показател€ми статистически недостоверна (р > 0,05).
н
‘”Ќƒјћ≈Ќ“јЋ№Ќџ≈ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я
Ётап операции
Ч- »ј “¬ј -±- Ќорма
–ис. 1. »нтраоперационна€ динамика —«-фракции комплемента при »ј и “¬ј.
¬се пациенты после окончани€ операции были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ѕольные, переведенные на продленной вентил€ции легких, были экстубирова-ны в течение первых послеоперационных суток.
ѕослеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, на 12Ч14-е сутки пациенты были выписаны из стационара.
ƒл€ сравнени€ полученных числовых данных примен€ли критерий —тьюдента. —татистический анализ проводили с использованием программы Statistica 7.0 ("StatSoft Inc"., —Ўј). –азличи€ признавались статистически значимыми при р < 0,05.
–езультаты исследовани€ и их обсуждение. –езультаты исследовани€ показали незначительное снижение концентрации —3-, —4-факторов комплемента к окончанию операции в обеих группах больных. ѕоказатели — - и —4-фракций комплемента находились в пределах референс-ных значений в обеих группах пациентов на всех этапах оперативного вмешательства. —татистически значимых различий не вы€влено (р > 0,05; рис. 1, 2).
¬еро€тно, дл€ развити€ реакций системы комплемента по классическому или альтернативному пути требуетс€ более длительное врем€, чем продолжительность операции. ѕри обеих методиках анестезии показатели на каждом этапе вмешательства практически не имели различий, их вли€ние на комплемент одинаковое.
»нтраоперационна€ концентраци€ провоспалительных »Ћ-6 и »Ћ-8 при больших и экономных резекци€х печени повышалась к концу операции в группе »ј в 3 раза, в группе “¬ј в 2,5 раза, статистически значимой разницы между показател€ми обеих групп не получено (табл. 1, 2).
»сходные показатели »Ћ-6, »Ћ-8 находились в области референсных значений у пациентов обеих групп. »х статистически значимое повышение происходило на этапах диссекции, сн€ти€ зажима с печеночно-двенадцатиперстной св€зки (только при больших резекци€х печени), окончани€ операции, что свидетельствует о высокой
“аблица 1
ƒинамика интерлейкинов на этапах экономных резекций печени (латеральные резекции, сегментэктомии) (M ± т)
÷ито- кин јнестетик «начени€ показателей на этапах операции
после индукции диссекци€ ушивание
»Ћ-6 »ј (п = 12) 3,5 9,7 ± 1,88 32,3 ± 2,29
“¬ј (п = 13) 3,28 ± 1,2 10,43 ± 2,08 31,56 ± 3,7
»Ћ-8 »ј (п = 12) 11,3 ± 2,15 16,3 ± 2,62 35,24 ± 1,72
“¬ј (п = 13) 9,13 ± 1,46 13,27 ± 2,53 21,3 ± 4,12
»Ћ-10 »ј (п = 12) 2,7 ± 0,74 42,7 ± 4,65 102,3 ± 4,24
“¬ј (п = 13) 3,2 ± 0,56 7,9 ± 2,07 19,75 ± 0,49
–ис. 2. »нтраоперационна€ динамика —4-фракции комплемента при »ј и “¬ј.
травматичности оперативного вмешательства с развитием выраженной системной воспалительной реакции. ѕри этом при »ј показатели провоспалительных цитокинов несколько больше, чем при “¬ј.
»сходные показатели »Ћ-10 также находились в области референсных значений у пациентов в обеих группах.  онцентраци€ противовоспалительного »Ћ-10 также повышалась к концу операции в обеих группах больных, однако в группе »ј концентраци€ »Ћ-10 значительно превосходила показатели в группе “¬ј, разница между внутри- и межгрупповыми показател€ми статистически достоверна; р < 0,05 (см. табл. 1, 2). ¬еро€тно, можно говорить о более выраженном противовоспалительном эффекте »ј, что имеет большое преимущество дл€ пациентов с онкологическим процессом и иммуносупрессией после перенесенных повторных курсов полихимиотерапии.
¬ли€ние анестетиков на выраженность системной воспалительной реакции зависит не только от уровн€ показателей провоспалительных цитокинов, но и от синтеза противовоспалительных цитокинов. —ущественное значение имеет дисбаланс между эндогенным синтезом про- и противовоспалительных цитокинов. ѕри экономных резекци€х печени на этапе диссекции в группе »ј уровень »Ћ-10 увеличивалс€ в 16 раз, в группе “¬ј Ч в 2,5 раза, в то врем€ как уровень »Ћ-8 в обеих группах увеличилс€ в 1,5 раза.   концу операции в группе »ј соотношение составило 3:1, при “¬ј Ч 1:1. —хожей была динамика интерлейкина-10 и при больших резекци€х печени, значительно увеличивались показатели цитокинов на этапах диссекции, сн€ти€ зажима и к окончанию операции. ¬нутригруппова€ разница между показател€ми достоверна (р < 0,05). ƒисбаланс противо- и провоспалительных цитокинов более выражен при »ј, а при “¬ј, напротив, соотношение обеих фракций цитокинов равное. “аким образом, при применении »ј более выражен противовоспалительный эффект, что в дальнейшем может предотвратить развитие системной воспалительной реакции. »нтраоперационна€ динамика »Ћ-10 зависит от объема интраоперационной кровопотери (табл. 3). ѕри проведении анестезии на основе ингал€ционного анестетика севорана при кровопотер€х до 1000 мл и более 1000 мл показатели »Ћ-10 на этапах операции превышают аналогичные значени€ при использовании “¬ј, что показывает более выраженную активацию внутреннего противовоспалительного фактора в ответ на основное системное повреждение Ч кровопотерю при применении »ј. –азница между внутри- и межгрупповыми показател€ми статистически достоверна (р < 0,05).
 онцентраци€ »Ћ-12, TNFa на этапах операции практически не мен€лась при обеих методиках анестезии. ¬еро€тно, дл€ развити€ реакции этих цитокинов требуетс€ более длительное врем€.
32
јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»я » –≈јЌ»ћј“ќЋќ√»я є 2, 2013
“ аблица 2
ƒинамика интерлейкинов на этапах больших резекций печени (правосторонние гемигепатэктомии, расширенные правосторонние резекции печени) (M ± т)
÷итокин јнестетик «начени€ показателей на этапах операции
после индукции диссекци€ сн€тие зажима со св€зки ушивание
»Ћ-6 »ј (п = 12) 4,3 ± 1,52 8,63 ± 3,21 32,35 ± 9,11 32,52 ± 8,87
“¬ј (п = 13) 4,25 ± 1,48 6,23 ± 2,08 24,2 ± 8,15 27,6 ± 6,28
»Ћ-8 »ј (п = 12) 13,17 ± 2,21 27,28 ± 9,17 44,25 ± 5,44 45,9 ± 6,79
“¬ј (п = 13) 11,73 ± 2,91 19,75 ± 3,46 27,2 ± 4,32 36,8 ± 8,79
»Ћ-10 »ј (п = 12) 2,83 ± 1,03 42,65 ± 9,73 108,57 ± 21,03 163,21 ± 28,3
“¬ј (п = 13) 2,53 ± 1,04 13,9 ± 3,62 47,7 ± 11,14 56,3 ± 17,24
“аблица 3
«ависимость объема кровопотери и показателей »Ћ-10 на этапах операции (M ± т)
«начени€ показателей на этапах операции
јнестетик ќбъем кровопотери, мл сн€тие зажима со
после индукции диссекци€ св€зки ушивание
»ј (7) ƒо 1000 2,7 ± 0,64* 23,4 ± 5,66* 27,5 ± 9,21* 56,6 ± 1,71*, **
»ј (5) Ѕолее 1000 2,45 ± 0,78* 56,95 ± 15,62* 154,1 ± 19,23* 381,55 ± 79,13*, **
“¬ј (8) ƒо 1000 2,34 ± 0,47* 6,2 ± 2,39* 12,31 ± 4,21* 19,75 ± 5,16*, **
“¬ј (7) Ѕолее 1000 2,63 ± 0,84* 12,8 ± 3,59* 45,46 ± 5,87* 72,5 ± 16,89*, **
ѕримечание. *; *; ** Ч р < 0,05.
¬ведение транексамовой кислоты не оказывало значимого вли€ни€ на интраоперационную динамику показателей —3-, —4-факторов комплемента, цитокинов.
»нтраоперационно лейкоцитоз увеличивалс€ к окончанию операции в 2 раза от исходных значений, в 1-е послеоперационные сутки Ч в 2,5 раза, показатели перед началом операции находились в пределах физиологических норм.   3Ч5-м суткам после операции показатели приходили в норму. –азница между показател€ми на этапах операции и после в обеих группах статистически недостоверна (р > 0,05).
ѕри интраоперационном анализе кислотно-щелочного состо€ни€ наибольшую динамику имели показатели глюкозы и лактата. ”ровни глюкозы крови имели тенденцию к повышению в обеих группах, и к концу операции их значени€ превышали исходные показатели в 2,4 раза в группе »ј и в 2,2 раза в группе “¬ј. —ледует отметить, что показатели глюкозы к концу операции находились в пределах стресснорм. ѕоказатели лактата крови также повышались в обеих группах и к концу операции приблизительно в 3,5 раза превышали исходные показатели, внутри- и межгруппова€ разница между показател€ми статистически достоверна (р < 0,05). Ќесмотр€ на адекватность анестезиологической защиты и инфузионно-трансфузионной терапии на этапах диссекции и сн€ти€ зажима с печеночно-двенадцатиперстной св€зки ноцицептивна€ защита от травматических воздействий этих манипул€ций все-таки была недостаточной независимо от вида анестезии. ƒинамика уровн€ лактата также свидетельствует о наличии тканевой гипоксии и усилении анаэробного пути метаболизма.
ѕозитивный маркер острой фазы воспалени€ Ч плазминоген в группе »ј был равен перед началом оперативного вмешательства 63,64 ± 7,64, в группе “¬ј Ч 66,98 ± 10,05. –азница между показател€ми на 1-м этапе операции в обеих группах статистически недостоверна (р > 0,05).   окончанию операции показатели в группе »ј Ч 67,65 ± 6,89, в группе “¬ј Ч 83,73 ± 13,14, разница между внутри- и межгрупповыми показател€ми статистически недостоверна (р > 0,05), однако имеетс€ тенденци€ к повыше-
нию показател€ плазминогена в группе “¬ј, что может говорить о более выраженной воспалительной реакции в этой группе больных.
Ќегативный показатель острой фазы воспалени€ альбумин на 1-м этапе операции составл€л 32,5 ± 3,74 и 33,8 ± 3,57 в группах »ј и “¬ј соответственно, разница статистически недостоверна (р > 0,05). ѕосле ушивани€ операционной раны Ч 26,28 ± 3,82 в группе »ј и 30,64 ± 4,03 в группе “¬ј. –азница также статистически недостоверна (р > 0,05).
“аким образом, интраоперационно происход€т изменени€ в системе про- и противовоспалительных цитокинов, плазминогена, альбумина, наиболее значимые на более травматичных этапах вмешательства.  онцепци€ безопасности и адекватности €вл€етс€ одним из ключевых моментов при анестезиологическом обеспечении операций на печени. ¬ыбор примен€емого анестетика также должен быть основан на учете результатов иммунного мониторинга интраоперационной динамики цитокинов и вли€нии на формирование системной воспалительной реакции.
¬џ¬ќƒџ
1. ƒинамика маркеров воспалени€ (цитокинов) наблюдаетс€ на всех этапах исследовани€, что свидетельствует о значительной травматичности этапов операции, формировании каскада системной воспалительной реакции.
2. ѕрименение ингал€ционного анестетика севорана вызывает более значимое повышение противоспалитель-ного цитокина »Ћ-10 по сравнению с анестезией на основе “¬ј. ƒисбаланс в сторону его увеличени€ про€вл€етс€ в менее выраженной системной воспалительной реакции.
3. ѕоказатели противовоспалительного цитокина »Ћ-10 увеличиваютс€ с повышением объема интраоперационной кровопотери. »нициаци€ внутренней защитной реакции организма зависит от объема повреждающего фактора.
4. »нтраоперационное внутривенное введение транек-самовой кислоты не оказывало значимого вли€ни€ на динамику показателей —3-, —4-факторов комплемента, »Ћ-4, »Ћ-6, »Ћ-8, »Ћ-10, »Ћ-12, TNFa.
‘”Ќƒјћ≈Ќ“јЋ№Ќџ≈ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я
пи
Ћ»“≈–ј“”–ј
1. јвдеев —. ¬. јнестезиологическое обеспечение при операци€х резекции печени. ƒиссертаци€ на соискание ученой степени доктора медицинских наук. ћосква, 2003.
2. Ѕун€т€н ј. ј. –уководство по анестезиологии. ћ.; 2003. 77Ч8.
3. ¬ишневский ¬. ј.,  убышкин ¬. ј., „жаој. ¬., »крамов –. «. ќперации на печени. –уководство дл€ хирургов. ћ.: "ћ» ЋќЎ"; 2003.
4. √усев ≈. ё., „ерешнев ¬. ј., ёрченко Ћ. Ќ. —истемное воспаление с позиции теории типового патологического процесса. "÷итокины и воспаление" 2007; 4.
5. ƒж. Ёдвардћорган-мл., ћэгид —. ћихаил.  линическа€ анестезиологи€: ѕер. с англ. / ѕод ред. акад. –јћЌ ј. ј. Ѕун€т€на. ћ.: "Ѕином"; 2006.
6. Ћихванцев ¬. ¬., —мирнова ¬. »., ¬ишневский ¬. ј., ќзерова Ќ. ¬., —итников ј. ¬., —убботин ¬. ¬. јнестезиологическое обеспечение операций на печени. јнналы хирургической гепатологии 1998; 3 (1): 117Ч26.
7. ћаркелова ≈. ¬.,  остюшко ј. ¬.,  расников ¬. ≈. ѕатогенетическа€ роль нарушений в системе цитокинов при инфекционно-воспалительных заболевани€х. “ихоокеанский медицинский журнал 2008; 3: 24Ч9.
8. ѕлоткин Ћ. Ћ.,  онрадиј. Ѕ. ¬ли€ние анестезиологического пособи€ на функциональное состо€ние печени. јнналы хирургической гепатологии 2011: 99Ч106.
9. ’аитов –. ћ., ѕинегин Ѕ. ¬. »зменение иммунитета при хирургических вмешательствах. јнналы хирургической гепатологии 1998; 3 (2): 100Ч10.
10. Antonella Crescenti, Giovanni Borghi, Elena Bignami, Gaia Ber-tarelli, Giovanni Landoni, Giuseppina Maria Casiraghi, Alberto Briganti, Francesco Montorsi, Patrizio Rigatti, Alberto Zangrill Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy: double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ 2011; 343Ч7.
11. Antonia Dalmau, Antoni Sabate, Fernando Acosta, Lucia Gar-cia-Huete, Maylin Koo, Toma's Sansano, Antoni Rafecas, Juan Figueras, Eduard Jaurrieta, Pascual Parrilla. Tranexamic Acid Reduces Red Cell Transfusion Better than e-Aminocaproic Acid or Placebo in Liver Transplantation. Anesth. Analg. 2000; 91: 29Ч34.
12. Richard Stu≈mpfle, Angela Riga, Rahul Deshpande, Satvinder Singh Mudan, Ravishankar Rao Baikady. Anaesthesia for metastatic liver resection surgery. Current Anaesthesia & Critical Care 2009; 20: 3Ч7.
13. Reis F M., Ribeiro-de-Oliveira A. Jr., Machado L., Guerra R. M., Reis A. M., Coimbra C. C. »зменени€ пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: едина€ или двойственна€ реакци€? Ќаучный обзор. "ћедицина неотложных состо€ний" 2008; 5 (18).
14. Kanaoka Y., Yagi T., Sadamori H., Matsukawa H., Matsuda H, In-agaki M., Ishikawa T., Saito S., Iwagaki H., Tanaka N. Analysis of Host Response to Hepatectomy by Simultaneous Measurement of Cytokines in the Portal Vein, Caval Vein and Radial Artery. The Journal of International Medical Research. 2002; 30: 496Ч505.
ѕоступила 10.12.12
©  ќЋЋ≈ “»¬ ј¬“ќ–ќ¬, 2013 ”ƒ  617-089.5:615.816.2]:617.541-089
ћ. ј. ¬ыжигина, ¬. ћ. ћизиков, ¬. ј. —андриков, ћ. ¬. Ћукь€нов, ¬. ј. “итов, —. √. ∆укова, ¬. ƒ. ѕаршин, ќ. —. –€бова, ќ. ј.  урилова, ј. ¬. јлексеев, ј. ј. Ѕун€т€н
—ќ¬–≈ћ≈ЌЌџ≈ ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» –≈—ѕ»–ј“ќ–Ќќ√ќ ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»я ¬ “ќ–ј јЋ№Ќќ… ’»–”–√»». “–јƒ»÷»ќЌЌџ≈ ѕ–ќЅЋ≈ћџ » »ЌЌќ¬ј÷»ќЌЌџ≈
–≈Ў≈Ќ»я (опыт более 2 тыс. анестезий)
‘√Ѕ” –оссийский научный центр хирургии им. акад. Ѕ. ¬. ѕетровского –јћЌ, ћосква
¬первые в сравнительном аспекте изучены гемодинамика, газообмен и метаболические функции легких у больных с сопутствующими заболевани€ми дыхательной и сердечно-сосудистой систем во врем€ различной анестезии, традиционной »¬Ћ, »ќ¬ и ƒ»¬Ћ, разработана методика респираторной поддержки с использованием ¬„ »¬Ћ и —–ј– во врем€ основного этапа торакальных операций у пациентов с т€желой сопутствующей патологией кардиореспираторной системы. –азработаны показани€ к применению ƒ»¬Ћ в торакальной хирургии.
 лючевые слова: анестези€ в торакальной хирургии, »¬Ћ, высокочастотна€ вентил€ци€ легких, посто€нное положительное давление в дыхательных пут€х, легочна€ гемодинамика, газообмен, системна€ гемодинамика
RESPIRATORY SUPPORT IN ANAESTHETIC MANAGEMENT FOR THORACIC SURGERY AND THEIR COMPARATIVE CHARACTERISTICS: OVER 2000 ANAESTHESIA EXPERIENCE
Vyzhigina M.A., Mizikov V.M., Sandrikov V.A Lukyanov M.V., Titov V.A., Zhukova S.G., Parshin V.D., E.A., Ryabova
O.S., Kurilova O.A., Alekseev A.V., Bunyatyan A.A.
Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Center of Surgery under the Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow
The article deals with the first comparative study of haemodynamics, gas exchange, and metabolic lung function in patients with underlying respiratory and cardiovascular diseases. Different anaesthesia and ventilation (conventional AVL, ќЅ≈, differentiated ALV) techniques were used. Respiratory support methodology with the use of HFV or CPAP during the main phase of thoracic surgery in patients with severe associated cardio-respiratory diseases was developed. Indications for differentiated ALV in thoracic surgery were developed.
Key words: thoracic anaesthesia, artificial lung ventilation (ALV), one-lung ventilation (OLV), high-frequency ventilation (HFV),
continuous positive airway pressure (CPAP), pulmonary haemodynamics, gas exchange, systemic haemodynamics
¬ –Ќ÷’ им. акад. Ѕ. ¬. ѕетровского торакальна€ хирурги€ относитс€ к одному из наиболее приоритетных
»нформаци€ дл€ контакта:
¬ыжигина ћаргарита јлександровна (Vyzhigina Margarita Aleksandrovna). E-mail: scorpi1999@mail.ru
направлений. јнестезиологическое обеспечение этой области хирургии должно быть высокотехнологично, основано на фундаментальных исследовани€х. ќсобенности анестезиологического обеспечени€ операций на легких, трахее и бронхах обусловлены высокой травматично-стью, необходимостью выключени€ и коллабировани€
34
јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»я » –≈јЌ»ћј“ќЋќ√»я є 2, 2013

пїњ