пїњ

ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»≈ ќ—≈Ћ№“јћ»¬»–ј ” ¬»„-»Ќ‘»÷»–ќ¬јЌЌџ’ ƒ≈“≈…, ЅќЋ№Ќџ’ √–»ѕѕќћ

ќбмен опытом
ё.ј. ‘омин, ≈.≈. ¬оронин, ћ.ё. ‘омина, ё.ћ. —убханкулова, “.√. —урнина
–еспубликанска€ клиническа€ инфекционна€ больница, —анкт-ѕетербург
ѕрименение осельтамивира у ¬»„-инфицированных детей, больных гриппом
¬ —“ј“№≈ ѕ–≈ƒ—“ј¬Ћ≈Ќ ќѕџ“ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»я ќ—≈Ћ№“јћ»¬»–ј ¬ Ћ≈„≈Ќ»» √–»ѕѕј ” ¬»„-»Ќ‘»÷»–ќ¬јЌЌџ’ ƒ≈“≈…. ѕќ ј«јЌќ, „“ќ ќ—≈Ћ№“јћ»¬»– я¬Ћя≈“—я Ё‘‘≈ “»¬Ќџћ ѕ–≈ѕј–ј“ќћ ” ƒјЌЌќ…  ј“≈√ќ–»» ЅќЋ№Ќџ’, —ќ –јўјя ѕ–ќƒќЋ∆»“≈Ћ№Ќќ—“№  ј“ј–јЋ№Ќќ√ќ —»Ќƒ–ќћј » ѕ–»«Ќј ќ¬ »Ќ“ќ —» ј÷»». Ќ≈∆≈Ћј“≈Ћ№Ќџ≈ я¬Ћ≈Ќ»я, —¬я«јЌЌџ≈ — ѕ–»≈ћќћ ѕ–≈ѕј–ј“ј, ЅџЋ» ѕ–≈’ќƒяў»ћ» » Ќ≈ “–≈Ѕќ¬јЋ» ≈√ќ ќ“ћ≈Ќџ.  Ћё„≈¬џ≈ —Ћќ¬ј: ƒ≈“», ¬»„-»Ќ‘≈ ÷»я, √–»ѕѕ, ќ—≈Ћ№“јћ»¬»–.
ѕо медико-социальной значимости грипп занимает одно из ведущих мест среди всех болезней человека, а заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекци€ми (ќ–¬») выше, чем всеми прочими инфекционными заболевани€ми вместе вз€тыми. ¬ структуре смертности от инфекционных болезней грипп и его осложнени€ также играют ведущую роль.
”никальность гриппозной инфекции св€зана со способностью вируса гриппа (особенно типа ј) к изменчивости антигенной структуры путем антигенного дрейфа и шифта. јнтигенный дрейф про€вл€етс€ в незначительных, постепенных изменени€х (в результате точечных мутаций) в 2 генах, кодирующих поверхностные белки гемагглютинин (јЌ) и нейраминидазу (ј^. ѕо€вление новых штаммов вируса типа ј в пределах одного подтипа не сопровождаетс€ крупными эпидеми€ми и тем более пандеми€ми. јнтигенный шифт приводит к резкому (взрывному) изменению в антигенной структуре вируса гриппа ј, в результате чего по€вл€ютс€ новые подтипы вируса.
¬ прошлом пандемии вызывали следующие подтипы вируса гриппа ј: јЌ^1 (1918 г.) и јЌ2N2 (1957 г.), јЌ3N2 (1968 г.). —о времени последней пандемии (1968 г.) отмечаетс€ антигенный дрейф вируса јЌ3N2; а с 1977 г. (после крупной эпидемии) Ч и вируса јЌ^1. ѕоэтому в насто€щее врем€ эпидемический процесс при гриппе характеризуетс€ циркул€цией одновременно 2 подтипов вируса ј (Ќ3N2 и Ќ^1) и вируса гриппа ¬. ѕричиной посто€нного антигенного дрейфа вирусов гриппа типа ј может служить Ђиммунологический прессї на поверхностные антигены. јнтигенный шифт, в свою очередь, развиваетс€ вследствие обмена генетической информацией (реассортацией) 2 различных вирусов гриппа, которые одновременно инфицируют клетку хоз€ина.
Yu.A. Fomin, Ye.Ye. Voronin, M.Yu. Fomina,
Yu.M. Subkhankulova, T.G. Surnina
Republican Clinical Infectious Diseases Hospital, Saint Petersburg
Oseltamivir application among HIV-infected children, suffering from the flu
THE ARTICLE PROVIDES THE OSELTAMIVIR APPLICATION EXPERIENCE IN FLU TREATMENT AMONG HIV-INFECTED CHILDREN. THE RESEARCHERS SHOWED THAT OSELTAMIVIR IS AN EFFECTIVE MEDICATION FOR THE GIVEN CATEGORY OF PATIENTS, REDUCING DURATION OF THE CATARRHAL SYNDROME AND INTOXICATION SIGNS. THE UNDESIRABLE PHENOMENA RELATED TO THE MEDICATION INTAKE PROVED TO BE TRANSIENT AND CALLED FOR NO CANCELLATION OF ITS USE.
KEY WORDS: CHILDREN, HIV INFECTION, FLU, OSELTAMIVIR.
 онтактна€ информаци€:
‘омин ёрий јлексеевич,
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры инфекционных болезней
—анкт-ѕетербургской медицинской академии последипломного образовани€ јдрес: 196645, —анкт-ѕетербург, пос. ”сть-»жора,
Ўлиссельбургское шоссе, д. 3, тел. (812) 464-93-38 —тать€ поступила 12.06.2007 г., прин€та к печати 10.12.2007 г.
ќбмен опытом
—уществует гипотеза, согласно которой возникновение пандемического подтипа вируса гриппа ј возможно путем переноса генов из штаммов вируса гриппа птиц к человеку через реассортацию в организме свиней. ¬полне возможно, что генетическа€ реассортаци€ происходит и у людей при одновременном инфицировании вирусами птичьего и человеческого гриппа. Ќовый вирус сможет преодолеть межвидовой барьер, приобрести способность инфицировать людей и передаватьс€, таким образом, от человека к человеку. √лобальна€ пандеми€ гриппа возможна только при сочетании следующих факторов:
Х проникновение нового подтипа вируса гриппа птиц типа ј в человеческую попул€цию;
Х развитие т€желого заболевани€ у человека;
Х способность вируса передаватьс€ от человека к человеку.
— 1997 г., когда вирус гриппа птиц јЌ5N1 преодолел межвидовой барьер и смог вызвать заболевание у людей, возникла проблема так называемого птичьего гриппа.   насто€щему времени подтверждено более 100 случаев заболевани€ гриппом јЌ5N1 у людей, заразившихс€ от больных птиц, в основном в странах ёго-¬осточной јзии. ” большинства пациентов заболевание протекало т€жело, отмечалось большое количество смертельных исходов. ¬ то же врем€, несмотр€ на новизну антигенной структуры вируса јЌ5N1 дл€ человека и отсутствие к нему иммунитета, инфекци€ не получила пандемического распространени€, так как пока отсутствует важнейший фактор эпидемического процесса Ч передача вируса от человека к человеку. “ем не менее, с учетом повтор€ющегос€ характера пандемий можно ожидать возникновени€ новой пандемии в ближайшем будущем. Ќеизвестно только одно Ч когда это произойдет.
¬ качестве основы стратегии борьбы с гриппом ¬ќ« рекомендует вакцинацию. ¬акцина производитс€ из инактивированных, а также расщепленных вирионов или очищенных поверхностных антигенов. ќна обычно содержит штаммы вирусов јH3N2, јЌ^1 и ¬. Ёффективность вакцинации напр€мую зависит от правильно спрогнозированного подбора актуальных дл€ данного эпидемического сезона антигенных штаммов вируса гриппа, а также от того, насколько широка иммунна€ прослойка в основных группах риска. Ќеобходимо также учитывать, что при 1-й волне пандемии актуальной вакцины еще не будет (пандеми€ будет вызвана новым подтипом вируса ј, и понадобитс€ врем€ дл€ его идентификации и производства вакцины). ћаловеро€тно, что удастс€ заранее сделать запас такой вакцины, поэтому ведущую роль в профилактике и лечении гриппа до начала использовани€ специфической вакцины будут играть официальные этиотропные химиопрепараты. ѕредставител€ми класса противовирусных препаратов €вл€ютс€ амантадин и ремантадин. Ёти препараты имеют сходную химическую структуру и эффективны только против вируса гриппа ј. ќни способны ингибировать проникновение вирусной –Ќ  в €дро клетки путем блокировани€ активного ионного канала ћ2 Ч протеина вируса. ¬месте с тем эти препараты неэффективны против вирусов AH5N1 и гриппа ¬. ѕо данным литературы, резистентность вирусов јЌ^1 и јH3N2 к амантадину и ремантадину колеблетс€ от 30 до 91%. ѕоэтому в сезон
2005-2006 гг. эксперты CDC (÷ентр по контролю и профилактике заболеваний, —Ўј) не рекомендовали примен€ть их ни дл€ профилактики, ни дл€ лечени€ больных. Ќеобходимо также отметить, что применение амантади-на и ремантадина может сопровождатьс€ возникновением побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта (∆ “).
ѕрепарат нового класса осельтамивир Ч ингибитор нейраминидазы, имеет более благопри€тный профиль безопасности и практически не вызывает лекарственной устойчивости. Ётот препарат конкурентно и избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа ј и ¬ Ч фермент, катализирующий процессы высвобождени€ вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновени€ в клетки эпители€ дыхательных путей и дальнейшего распространени€ вируса в организме.
  насто€щему времени доказана эффективность осель-тамивира как средства профилактики и лечени€ гриппа ј и ¬ у детей старше 1 года, подростков, взрослых и лиц пожилого возраста. »меютс€ данные и об эффективности осельтамивира (при раннем назначении) в лечении больных, инфицированных вирусом AH5N1.
¬ –еспубликанской клинической инфекционной больнице осельтамивир использован дл€ лечени€ ¬»„-инфицированных детей в период эпидемии гриппа в 2006 и 2007 гг.
ѕод наблюдением находились 40 детей (основна€ группа) в возрасте от 3 до 9 лет (25 больных гриппом AH3N2 и 15 Ч гриппом ¬). Ёти Ђотказныеї дети посто€нно наход€тс€ в стационаре и все получают по поводу ¬»„-инфекции эффективную комбинированную антиретровирусную терапию. ѕоказатели вирусной нагрузки у детей (количество копий –Ќ  вируса на 1 мл плазмы) на момент наблюдени€ находились ниже уровн€ определени€ (< 400). ѕоказатели CD4 “ лимфоцитов к началу заболевани€ гриппом у 32 детей были на уровне возрастной нормы, у 8 пациентов определ€лись в пределах II иммунологической категории (CDC, 1994 г.).
¬ качестве группы сравнени€ были проанализированы результаты лечени€ гриппа у 20 детей, получавших только симптоматическую, а при возникновении бактериальных осложнений Ч и антибактериальную терапию.  ритерием включени€ ребенка в исследование было развитие у него ќ–¬» в период эпидемии гриппа с острым началом заболевани€, повышением температуры тела выше 38,5∞— в течение 1-х суток и быстрым развитием клинической симптоматики за счет как синдрома токсикоза, так и катарального синдрома. ƒиагноз гриппа у всех детей был подтвержден серологическими исследовани€ми.
ќсельтамивир больным основной группы назначали в виде суспензии дл€ приема внутрь в дозе 2мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней; лечение препаратом начинали в первые 24 ч от начала заболевани€.
–азличий в клинических про€влени€х гриппа AH3N2 и ¬ у детей за врем€ наблюдений не вы€влено.  ак видно из табл. 1, у детей основной группы отмечалось более быстрое снижение температуры тела (р < 0,01) и уменьшение симптомов интоксикации, про€влени€ катарального синдрома были менее выражены, а длительность его Ч короче.
≈динственный в мире ингибитор нейраминидазы дл€ приема внутрь
јктивен пиютив всех слинически значимых гаммсж ви∆^са г€иппа
Х ¬ысокоэффективное лечение гриппа при приеме в первые двое суток
Х –екомендован ¬семирной ќрганизацией «дравоохранени€ дл€ лечени€ гриппа а случае развити€ пандемии
Х Ѕыстро подавл€ет распространение вируса в организме:
- снижает т€жесть симптомов
- сокращает длительность заболевани€
- уменьшает частоту вторичных осложнений
Х Ќадежный препарат дл€ профилактики гриппа у детей и взрослых
осельтамивир
«јќ "–ош-ћоскаа>'
ќфициальный дистрибьютор)
"‘. ’офф манн-Ћ€ –ош Ћтд.ї (Ўвейцари€) 127051, ћосква, “рубна€ площадь, дои 2 “ел.: + 7 (495) 229-29-39 ‘акс: + 7 (495) 229-79-99 www.rocht.nj
ќбмен опытом
“аблица 1. ¬ли€ние осельтамивира на клинические про€влени€ гриппа у ¬»„-инфицированных детей
ƒлительность симптоматики ќсновна€ группа (n = 40) √руппа сравнени€ (n = 20)
Ћихорадка, дни 1,2 2,8
—индром интоксикации, дни 2,1 3,7
 атаральный синдром, дни 3,8 5,2
“аблица 2. „астота осложнений у ¬»„-инфицированных детей, больных гриппом
ќсновна€ √руппа
ќсложнение группа, сравнени€,
абс. (%) абс. (%)
—редний отит 2 (5,0) 4 (20,0)
—инусит 1 (2,5) 3 (15,0)
ѕневмони€ - 1 (5,0)
Ќебольшое число бактериальных осложнений гриппа не позвол€ет оценить достоверность вы€вленных различий (табл. 2). ѕри возникновении осложнений (у 3 и 8 детей основной и контрольной групп соответственно) проводили антибактериальную терапию.
—ерьезных побочных €влений и нежелательных эффектов, св€занных с приемом осельтамивира, не вы€влено. ” 5 из 40 детей отмечались преход€щие, слабо выраженные реакции со стороны ∆ “: тошнота, рвота, реже Ч диаре€.  ак правило, они возникали после приема 1-й
дозы препарата и не потребовали его отмены. ¬ группе сравнени€ подобные симптомы были отмечены только у 1 ребенка.
“аким образом, осельтамивир €вл€етс€ высокоэффективным препаратом в лечении ¬»„-инфицированных детей, больных гриппом ј и ¬, сокраща€ продолжительность катарального синдрома и признаков интоксикации. Ќежелательные €влени€, св€занные с приемом препарата, были преход€щими и не требовали его отмены.
—ѕ»—ќ  Ћ»“≈–ј“”–џ
1. ёщук Ќ.ƒ., јхмедов ƒ.–., ћартынов ё.¬. и др. √рипп птиц у человека: угроза пандемии. Ч ћ., 2007. Ч —. 22.
2. —инопальников ј.»., Ѕелоцерковска€ ё.√. ƒиагностика, профилактика и лечение гриппа //  линицист. Ч 2006. Ч є 1. Ч —. 23-33.
3.  ладова ќ.¬., ѕогодина “.‘., ”чайкин ¬.‘. ќпыт применени€ осельтамивира (тамифлю) при гриппе и ќ–¬» у детей // Ћечащий врач. Ч 2006. Ч є 1. Ч —. 2-3.
4. Whitley R.J., Hayden F.G., Reisinger K.S. et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children // Pediatr. Infect. Dis. J. Ч 2001. Ч V. 20, є 2. Ч – 127-133.
84
«наменательные и юбилейные даты из истории медицины
Ёдуард Ћаури “ейтем (1909-1975 гг.)
јмериканский генетик и биохимик Ёдуард Ћаури “ейтем получил начальное образование в экспериментальной школе „икагского университета. ¬ течение двух лет он обучалс€ в университете, а затем перешел в университет ¬исконсина, где в 1931 г. ему была присвоена степень бакалавра, а в 1932 г. Ч магистра естест-
венных наук. ¬ 1934 г., защитив диссертацию, посв€щенную особенност€м питани€ и клеточной биохимии бактерий, “ейтем получил степень доктора философии. — 1937 г. “ейтем работал в качестве асси-стента-исследовател€ в отделе биологических наук —танфордского университета, где через 4 года стал ассистентом профессора. ≈го ранние исследовани€ в —танфорде касались изучени€ особенностей питани€ и клеточной биохимии микроорганизмов. ќн показал, что дл€ роста Neurospora cracca Ч розовой плесени, образующейс€ на хлебе, необходим биотин, витамин группы ¬. »м также были описаны особенности питани€ плодовой мушки, Drosophila, котора€ обычно используетс€ дл€ генетических исследований, и идентифицирован кинуренин, вещество, вли€ющее на цвет ее глаз. ¬ начале 1940-х гг. “ейтем сотрудничал с генетиком ƒжорджем ” Ѕидлом, профессором —танфорда, дл€ вы€снени€ химических процессов, участвующих в генетических механизмах Neurospora. ¬ 1946 г. “ейтем стал профессором микробиологии …ельского университета. —ерией экспериментов Ёдуард “ейтем показал, что бактериальные клетки, аналогично грибам и высшим организмам, размножаютс€ половым путем. Ётот процесс он назвал генетической или половой рекомбинацией.
√енетическа€ рекомбинаци€ бактерий предполагает временное соединение двух отдельных бактериальных клеток с образованием третьей, названной дочерней, котора€ приобретает черты каждой родительской клетки. “ейтем разделил половину Ќобелевской премии по физиологии и медицине 1958 г. с ƒжорджем Ѕидлом Ђза открытие механизма регулировани€ генами основных химических процессовї. ¬ –окфеллеровском университете “ейтем посв€тил свои усили€ подготовке молодых исследователей и административным об€занност€м. ќн был одним из основателей ежегодника по генетике и в 1957 г. членом редакционного совета журнала Ђ—айенсї (ЂScienceї). ѕомимо Ќобелевской премии, “ейтему была вручена преми€ –емзена јмериканского химического общества (1953). ќн был членом нескольких профессиональных организаций, в т.ч. јмериканского общества биохимиков, јмериканской ассоциации содействи€ развитию науки, јмериканской академии наук и искусств, √арвеевского общества, Ѕотанического общества јмерики и јмериканского философского общества, членом совещательных комитетов Ќационального фонда, јмериканского комитета Ќационального исследовательского совета по развитию и јмериканского онкологического общества.

пїњ